|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава XVI. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В США)Медицинская страховка покрывает не только непосредственно застрахованного, но и его семью: детей, жену (мужа). Этих людей учитывают как находящихся на иждивении. Иногда подписчиков называют членами страхового полиса или бенефициарами. Их также можно называть покупателями или клиентами. Однако ребенок не является клиентом МСК, если хотя бы один из его родителей не является подписчиком страхового полиса. В каждой программе четко оговаривается, какие виды медицинских услуг предоставляются, какие обследования и лечебные процедуры могут быть оплачены ею. Часто, например для разрешения покрытия расходов на плановые хирургические операции, необходимо иметь мнение второго специалиста. Принимаются только те счета за медицинские обследования, которые связаны с обследованиями по поводу заболеваний. Как правило, по МС оплачиваются: 1) визиты в офис врача; 2) лечение болезней, травм, повреждений; 3) профилактические услуги, оказываемые как детям, так и взрослым; 4) все услуги при родовспоможении; 5) диагностические услуги; 6) неотложная медицинская помощь, помощь при несчастных случаях; 7) хирургическая помощь; 8) услуги физиотерапии; 9) терапия речи. Следовательно, страховка гарантирует оплату счетов при неотложных и экстренных ситуациях, а также тяжелых заболеваниях. Что же касается обычных посещений врача, обследований, не связанных с заболеванием, косметических лечебных процедур, то в этих случаях программа может покрывать счета не полностью или вообще не оплачивать их. Возмещаются расходы на амбулаторную помощь в помещении больницы, например услуги по радиологии, расходы на амбулаторную хирургию, а также более сложные хирургические манипуляции, проводимые амбулаторно. Часто если клиент поступает в больницу утром, то ему делают операцию и как можно скорее отправляют домой - иногда уже вечером. Для оплаты плановой стационарной помощи клиент должен получить специальное разрешение страховой компании. Если клиента все-таки помещают в больницу, то за ним будут вести ежедневное наблюдение, чтобы убедиться в необходимости его дальнейшего пребывания в госпитале. В большинстве случаев МСК оплачивают: медицинские услуги на дому; услуги по восстановлению здоровья; помощь больным, помещенным в хосписы; дорогие услуги по оказанию помощи больным с психическими заболеваниями. Однако, если у клиента имеются какие-то психические проблемы и он нуждается в помощи, он должен обращаться только к врачам или лечебным учреждениям, участвующим в программе. Услуги врачей и больниц, не участвующих в программе, оплачиваться не будут. Услуги психиатров очень дороги, а потому они очень строго контролируются компанией. Обычно компания платит лишь за помощь при острых психических заболеваниях, но не при хронических; оплачиваются лишь 30 дней пребывания в госпитале за год и 20 визитов амбулаторных больных к врачу за год. Оплачивается лечение при алкоголизме и злоупотреблении наркотиками. По закону штата Вермонт каждый человек с таким диагнозом, может пройти два цикла лечения по 90 дней. Следовательно, за всю свою жизнь клиент может получить бесплатное лечение от этих болезней в течение 180 дней. Между тем решение страховщиков контролировать цены не повлияло коренным образом на проблему лечения алкоголизма и наркомании, которое стоит очень дорого. Услуги кабинета неотложной помощи возмещаются, но клиенту нужно доплачивать за это. Это происходит потому, что неотложная помощь очень дорога. Ограничения. В подавляющем большинстве страховых медицинских программ имеется довольно значительный список ограничений и исключений. Полные страховки (без исключений и ограничений), как правило, дороги. Например, в некоторых программах оплачивается не более 30 лечебных услуг. Эти 30 услуг оказываются только в течение 6 месяцев после несчастного случая или болезни, поскольку в последнее время физиотерапия (массаж, гидротерапия и т.д.) стала слишком популярна. Эти услуги оплачиваются только в случае, если они действительно способствуют выздоровлению клиента. Еженедельный массаж, просто улучшающий общее самочувствие, оплачиваться не будет. Имеются ограничения на оплату проверки слуха. Возмещение производится, только если врач считает, что у клиента имеется какое-то ушное заболевание или повреждение. Профилактические или текущие осмотры не оплачивают. Например, если вам за 60 и вы плохо слышите, никакого обеспечения не полагается. При хирургических манипуляциях в полости рта оплата медицинских услуг производится, только если произошел несчастный случай, при раковых заболеваниях, при болях, причиняемых появлением "зуба мудрости". Полис обычно не гарантирует оплаты текущих услуг зубного врача. Медицинские страховщики очень внимательно рассматривают все случаи оказания помощи и не платят, если по правилам или закону заплатить может кто-то другой. Медицинская страховка не оплачивается, если клиент получил травму на работе. Предполагается, что в этом случае его наниматель должен заплатить ему. Это другой вид страхования, называемый рабочей компенсацией или компенсацией работника. Точно так же, если государственная программа согласна оплатить счет человека, застрахованного в определенной компании, эта компания уже не будет платить по счету, т. е. двойных платежей не будет. Исключения. К исключениям относятся те медицинские услуги, которые не покрываются страховкой совсем. Обычно исключения делаются для того, чтобы контролировать цену, но они также связаны со взглядами медицинской администрации и служат примером обыкновенной американской медицинской бюрократии. Приведем перечень наиболее типичных исключений. 1. Очень популярные в наши дни в США "перидентальные услуги" (лечение прилегающих к зубам тканей). Сюда относится хирургия десен, хирургия поверхностей вокруг зубов. Например, если у клиента какое-то заболевание тканей, непосредственно прилегающих к зубам, становится модным срезать поврежденную часть десен. 2. Замена больного зуба протезом. 3. Терапия речи. 4. Помощь людям с психиатрическими проблемами, пациентам, страдающим истерией, больным с задержками умственного развития, с проблемами физического развития (например, у детей с церебральным параличом). 5. Точечный массаж, точечная терапия. 6. Пользование услугами автоматической амбулатории по измерению кровяного давления. 7. Аутотренинг - техника приведения своего тела в расслабленное состояние, снижение кровяного давления, медитации. Для этого созданы специальные машины, отражающие процессы, происходящие в этот момент в теле клиента; пользование этим аппаратом тоже не оплачивается. 8. Хранение крови для переливания и продуктов крови. Однако в США существует широкая программа добровольного донорства. 9. Услуги при хронических болезнях, в случаях, когда пациенту нет необходимости находиться в больнице и он может получать помощь на дому. Этот вопрос является спорным и трудным для решения. 10. Медицинское обрезание детей мужского пола (это недавно изданное правило, и базируется оно на том, что теперь доказано, что в этом нет медицинской необходимости). 11. Заболевания, связанные с проблемами поведения у детей. 12. Лечение при явных, очень сильных умственных расстройствах. 13. Лечебные услуги по требованию суда. Например, если клиент арестован и предстал перед судом, но судья утверждает, что он психически ненормален и нуждается в осмотре психиатра, и посылает его к специалисту, медицинское страхование эти расходы не оплатит. Другой пример. Допустим, клиент - алкоголик и попал в суд, так как водил машину в нетрезвом виде. Суд потребовал его лечения от алкоголизма, но его страховая компания за это лечение не заплатит. 14. Профессиональные повреждения и травмы. Если застрахованный получил травму на работе, то расходы на лечение покрываются другим видом страхования - так называемой рабочей компенсацией. Это правило было введено для того, чтобы работник не мог вызвать своего работодателя в суд. Любой работающий где-либо человек должен иметь этот вид страховки. В зависимости от профессии и места работы цены ее могут быть довольно-таки высокими. Все расходы по производственным травмам будут оплачены из такой страховки. Но это относится лишь к травмам и несчастным случаям. Если речь идет о заболеваниях, а не о происшествиях, и это будет профессиональное заболевание, оно тоже иногда может покрываться медицинской страховкой. Например, хотя шахтеры, работающие в угольных шахтах и получившие какое-либо профессиональное заболевание, не имеют права на рабочую компенсацию, известен случай, когда работник одной из шахт Вермонта, добывающих асбест, получил такую компенсацию за расходы на лечение профессионального заболевания. Но такие случаи очень редки. Если, к примеру, страховой агент, который собирается застраховать работников предприятия, придет к шефу и скажет, что хочет застраховать каждого из его работников, дать им основную медицинскую страховку, то услышит ответ: "Извините, но я уже оплачиваю рабочую компенсацию. А мне придется оплатить и медицинскую страховку?" Если работник получает повреждение на своем рабочем месте, то расходы на лечение покроются рабочей компенсацией. За медицинскую страховку работодателю придется доплачивать отдельно. Получается своеобразное дублирование. Поэтому в настоящее время рабочая компенсация покрывает 8-часовой рабочий день, а медицинская страховка работника - все остальное время, и компания будет платить при его профессиональных заболеваниях (не путать с профессиональными травмами и повреждениями), 15. Если родители или дети пациента - врачи, его страховая компания не будет оплачивать либо его лечение, либо консультацию. Это мотивируется тем, что в таком случае медицинская помощь может оказываться бесплатно. Иными словами, страховая компания не оплачивает медицинские услуги, оказанные близким родственникам. Если родители клиента - врачи, то ему не заплатят; если брат или сестра клиента - врачи, ему тоже не заплатят. Допустим, что у клиента глазная инфекция и он обращается к врачу, который является его сыном. Сын не возьмет денег с отца. Если клиент вынужден пойти в больницу, компания ему это оплатит, оплачены будут также лекарства, внутривенные инъекции и т.д. Не оплачена будет только та часть счета, которая касается непосредственно сына-врача. Если сын клиента - хирург, компания заплатит за операционную, анестезию, за все, кроме гонорара сыну. Конечно, такое случается довольно редко. 16. Косметические услуги, если они не являются медицински необходимыми. Они отдельно оплачиваются самим пациентом. Но если ребенок имеет какие-то врожденные деформации (например, "волчья пасть"), то хирургические услуги по их устранению покрываются. Таким образом, для того чтобы помощь была оплачена, ребенок должен родиться с этим физическим недостатком или получить его при родах. Услуги по пластической хирургии оплачиваются только при повреждениях при несчастных случаях, авариях, но никогда не оплачиваются, если потребность в услугах продиктована просто желанием выглядеть лучше. Оказание медицинской ортопедической помощи для больных с патологией нижних конечностей, как правило, не оплачивается страховой компанией. Не покрывается покупка специальной лечебной и корректирующей обуви. Если у пациента одна нога короче другой вследствие несчастного случая или травмы, страховая компания может оплатить обувь со специальным подъемом. Но если у пациента другие проблемы, например мозоли, услуги по лечению оплачиваться не будут. 17. Так называемая "помощь опекуна". Эта помощь включает услуги, оказываемые человеку в его повседневной деятельности: помощь при одевании, принятии ванны, приеме пищи. В этом случае не требуются услуги квалифицированной медсестры, это может делать и не специально подготовленный человек. Если возникает необходимость в медицинской сестре, в квалифицированном уходе, это будет оплачено, в другом случае - нет. 18. Медицинские эксперименты. Например, если доктор узнает о новой технологии, которую можно применить к клиенту, но эта методика лечения нова, не доказана и дорога, страховая компания может отказаться покрывать такое лечение. 19. Медицинские исследования. До тех пор пока тот или иной метод исследования не будет применен в медицинской практике, он оплачиваться не будет. Например, если группу клиентов пригласят в исследовательский институт для испытания какого-либо лекарства или лечебного средства, страховая компания исследования не оплатит. 20. Если клиент, перенесший болезнь или попавший в аварию, должен сменить работу, МСК не платит за его переподготовку или переквалификацию. Правительство может оплатить программу по переподготовке. Однако существует специальный тип страховки (страховка по нетрудоспособности), который покрывает такие расходы. 21. Различного вида искривления тела. Этот пункт всегда вызывает споры. Если человек обратится к хирургу за помощью по "выправлению позвонков" или по "вытяжению ног" и т.д., страховая компания будет платить очень неохотно. Максимально на что клиент может рассчитывать, это от 500 до 1 тыс. долл. в год. Это объясняется тем, что компания не полагает такого рода услуги медицински необходимыми и считает обращение за ними просто желанием пациента лучше и увереннее себя чувствовать. Дополнительные трудности могут возникнуть из-за возможных конфликтов между лечащим врачом и хирургом. Их мнения не всегда совпадают. Сейчас модно обращаться к специалистам по мануальной терапии при возникновении проблем со зрением, болях в ушах и носовых пазухах. Иногда возникают проблемы, если клиент обращается за страховкой в компанию, а в его истории болезни отмечено, что он обращался к такому хирургу. Страховая компания не любит страховать таких клиентов. Для исключения спорных случаев законы о медицинском страховании постоянно корректируются. Например, в штате Вермонт был принят новый закон, согласно которому, если в заявлении на страховку отмечено, что клиента мучают боли в спине или что он обращался за помощью к хирургу-специалисту в этой области, в страховке должно быть оговорено, что подобные расходы компанией покрываться не будут. 22. Проверка зрения или выписывание очков, средства для улучшения слуха, текущий осмотр и т.д. 23. Большая часть компаний не оплачивает аборты (не вызванные медицинской необходимостью). Не оплачиваются и некоторые другие услуги, например искусственное оплодотворение. 24. Есть один медицинский случай, при котором трудно вынести решение об оплате - проблемы с нижней челюстью. Зубной врач скажет, что это проблема обычного врача, обычный врач назовет это проблемой стоматолога, и никто не захочет платить.
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
