" 6. Особенности технологии медицинского страхования. Глава XVI. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В США. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. - Знай страхование! | 6. Особенности технологии медицинского страхования | Учебник по медицинскому страхованию скачать бесплатно полный текст - ДМС (добровольное медицинское страхование), ОМС (обязательное медицинское страхование), медицинское страхование за рубежом,страхование,страховка,страховая компания,страховых компаний,страховщик,6. Особенности технологии медицинского страхования. Глава XVI. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В США. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А.,Знай страхование!,Знай страхование!
Znay.ru Знай страхование! Об авторе
Знай.ру Контакты
 Главная  -
 Новости сайта  -
 Страхование это...  -
 Каско  -
 ОСАГО  -
 Зеленая карта  -
 Страхование ОПО  -
 Страх-е перевозчиков  -
 Страхование жилья  -
 Страхование жизни  -
 Управление риском  -
 Правовая база  -
 Библиотека  -
 Учебники  -
 Словарь  -
 Статьи  -
 Юмор  -
 Технологии продаж  -
 Вопросы-Ответы (FAQ)  -
 Автопутешествия  -

Поиск на сайте:

> Учебники > Медицинское страхование
..<- Страховое дело
..<- Страхование: Принципы и практика

 

6. Особенности технологии медицинского страхования

30.03.16 Версия страницы для печати

(Глава XVI. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В США)


Система МС опирается на следующие базовые принципы:

1) клиент выбирает врача общей практики в момент заключения договора, заранее советуясь со знакомыми;

2) счет выставляется за каждую процедуру;

3) врач выписывает клейм, госпиталь - все остальное;

4) если клиент в состоянии оплатить клейм, то компания обычно не вправе отказать ему в заключении договора страхования. Однако с учетом ситуации существует определенный процент так называемых санитарных потерь.

Большую роль в организации МС играют страховые агенты. В США к страховым агентам относят: страхового адвоката, собственно страхового агента и семейного врача. В каждом штате есть страховые уполномоченные. Они тестируют людей, желающих стать агентами страховых компаний, а также изучают, какие типы страховок могут быть реализованы в данном штате. При групповом страховании (свыше 50 человек) предоставляются финансовые льготы.

На каждого клиента страховой компании и его иждивенцев заводится личная карточка, в которую вносятся следующие сведения: имя и фамилия застрахованного, номер контракта, информация о различных дополнительных пунктах договора и поправках к нему, заносимый в компьютер членский номер, имя врача общей практики (семейного врача) и т.п.

Ранее при традиционной системе МС клиент мог посетить множество специалистов (ревматолога, кардиолога, хирурга и др.), однако никто не координировал вопросы его лечения в целом. По новой системе управления медицинской помощью при заболевании пациент должен прежде всего обратиться к врачу общей практики, который решает, нужен ли пациенту специалист. В случае необходимости экстренной помощи (при травмах, кровотечениях и т.п.) клиент может прямо направляться в больницу. Если клиент, соблюдая правила, посещает врача общей практики и этот врач направляет его к специалисту, все счета оплачиваются МСК согласно категории страхового полиса; если же клиент решил не ходить к врачу общей практики, а прямо направляется к хирургу, ему возмещают меньший процент затрат на медицинские услуги. Такая система создает финансовый стимул для посещения пациентом врача общей практики и заинтересовывает врача .в экономии средств. Врач имеет регулярное число визитов, но ему выгодно сократить их до разумного минимума. То же относится и к специалистам. При экономии средств врач получает премию от страховой компании.

Если основной врач посылает пациента к специалисту, а специалист в свою очередь намеревается поместить больного в больницу, то он должен проинформировать об этом страховую компанию. Ее должны информировать также клиент либо основной врач, а иногда оба, поскольку клиент заинтересован в том, чтобы за него заплатили. Если врач в течение двух суток не сообщит в компанию о госпитализации больного, на него накладывается штраф в 500-1000 долл. Если врач не сообщит в МСК о какой-либо дорогостоящей процедуре, величина оплачиваемого компанией тарифа может быть снижена до 60%. Если специалист направляет клиента в стационар для планового лечения, то МСК за 10 дней осуществляет проверку необходимости этого. В то же время МСО не следят за тем, как пациент следует предписаниям врача. Штрафные санкции за нарушения, как правило, не предусмотрены. Поэтому все же бывают случаи, когда страховым компаниям предъявляются счета за услуги, которые не были оказаны.

МСК заключает контракт непосредственно с каждым отдельным врачом, либо контракт заключается с помощью специальной организации по охране здоровья. Врач и страховая компания часто отдельно оговаривают тарифы и то, как врач будет выполнять технологию той или иной процедуры. Врач обычно заключает договор с несколькими страховыми компаниями. Но он гарантирован в получении 100% заработка только в том случае, если соблюдает все правила страховой компании и своевременно сообщает ей о своих действиях. Если он хотя бы раз обманет компанию, то потом всю жизнь будет нести это клеймо и ни одна компания с ним больше не заключит договор.

Исчерпывающая информация - основа медицинского страхования. Существуют специальные информационные фонды, которые предоставляют всю информацию о том или ином личном номере (по любой картотеке, даже страховой). В масштабе штата имеется банк данных. Если кто-либо нарушил правила страхования, то он попадает в эту картотеку. При заполнении медицинской страховки проводится проверка по всем информационным банкам. Если выясняется, что человек нарушал правила страхования, то это ведет к излишнему риску и тарифная ставка возрастает.

Если у клиента были раньше какие-то проблемы со здоровьем, например злоупотребление алкоголем, наркотиками, болезни сердца, рак, опухоль, если у него эпилептические припадки, - вся эта информация должна быть заранее сообщена письменно. Компании нужно знать, не было ли у клиента за последние 5 лет гипертонии, проблем с обменом веществ, диабета и т.п. После того как он ответит на вопросы, он должен подписать анкету. Часто в правилах страхования оговаривается, что клиент может обратиться к любому врачу или медицинской компании, в любую больницу, предоставив при этом возможность лечебному учреждению сообщать страховой компании любую информацию о его здоровье. Например, в Бостоне есть специальная организация - Бюро медицинской информации, в котором можно узнать обо всем, что происходит с пациентом (это платная услуга). В некоторых случаях после получения информации страховая компания может извиниться перед клиентом и отказать ему в страховании. В Вермонте этого сделать нельзя, так как по новому закону клиент должен быть застрахован и на каждого выплачивается одинаковый страховой взнос независимо от возраста, наличия семьи, родителей и детей. Однако если у клиента за последние 12 месяцев перед тем, как он начал свою деятельность в группе, не было страховки или если у него были проблемы (например, с психикой, с сердцем), компания не обязана в течение следующего года оплачивать его страховку. То же относится и к индивидуальной страховке. При индивидуальном страховании условия страховки будут разными, так как они зависят от того, к какой группе здоровья (здоровые люди, люди с легкими заболеваниями, люди с хроническими заболеваниями и люди, постоянно нуждающиеся в медицинской, помощи) относится пациент.

После того как клиента поместили в госпиталь и он прошел множество процедур, больница подготавливает счет для страховой компании. Затем администрация больницы посылает страховое требование (счет, клейм) в МСК, которая в свою очередь на этом основании переводит клинике деньги. По этой схеме работает традиционный вид МС в США. Эта система обычно включает контракт между работодателями и страховой компанией, а иногда также контракт между компанией и лицами или учреждениями, оказывающими медицинскую помощь. МСК получает счета различных видов: общий счет, счет за каждый день пребывания в больнице, счет за все время лечения, счет за каждую отдельную процедуру.

После выписки из госпиталя пациент получает на дом счета от врача за лечение и за наблюдение в госпитале, а также за стационарное лечение -от госпиталя, от .врачей функциональной диагностики (за расшифровку ЭКГ, рентгеновских снимков и т.д.), от анестезиологической службы и др.

Существуют два вида счетов: или врач выписывает счет, который подготавливается либо самим врачом, либо медицинским персоналом его офиса, или госпиталь предъявляет счет за все отдельные медицинские услуги и процедуры, кроме услуг врача. Клейм выписывается по коду больного. Страховая компания в течение 48 часов должна оценить правильность выставления клейма. Проверкой адекватности процедур занимается медсестринская служба. Пересылка клейма осуществляется по почте или электронной почте. Срок выплаты по клейму - один месяц. Расчеты ведутся через банк: со счета на счет. При этом обычно осуществляется идентификация клиента по его идентификационной карточке, где указан врач, поскольку обладатель карточки часто должен сначала сам обеспечить предоплату. Иногда клиенты страхуются в нескольких компаниях, например когда муж уезжает в командировку, а члены семьи остаются. Но при обращении к врачу предъявляется одна карточка.

МСК детально проверяет каждый койко-день пребывания больного в стационаре. Имеется специальный бланк отчета стационара, который заполняется врачом первичного приема и имеет хождение только внутри клиники. Допустим, врач запросил за процедуру промывания раны 200 долл., тогда как по соглашению между ним и компанией оказание такой помощи стоит не более 100 долл. Страховая компания заплатит в таком случае только 100 долл. Однако она заплатит 80% от 200 долл. в том случае, если счет получен от врача, с которым у нее нет соглашения.

Страховые компании не всегда бывают такими суровыми. Если пациент нуждается, например, в пересадке почки, а его брат собирается быть донором почки, страховая компания может заплатить за обоих, даже если брат не имеет страховки. Компания оплачивает также медицинские услуги, оказываемые в процессе выздоровления. Это часто делается с рекламными целями.

Больницам для нормального функционирования нужна определенная сумма денег. Поэтому если пациент не может оплатить счет, они переносят часть стоимости его лечения в счета тех клиентов, которые могут сделать это. Поэтому как клиенты, так и страховые компании должны быть очень внимательны при анализе счетов.

Все данные клейма вводятся в компьютер. МСК держатся на хорошо поставленной информационной службе, которая нередко составляет 1/3 от всей мощности компании. Компании хранят большой объем информации по каждому клиенту.

Все медицинские процедуры имеют кодовый номер. Если он будет указан неправильно, врач может получить гораздо меньшую сумму денег. Это заставляет быть очень внимательными к кодам. Американское актуарное общество устанавливает цены для разных штатов (так, в штате Нью-Йорк они гораздо выше, чем в других штатах). Американская медицинская ассоциация принимает участие в этом.

В некоторых контрактах говорится, например, что компания будет оплачивать 90% затрат на медицинские услуги. Все зависит от того, о чем договорятся госпиталь и компания; Если между ними нет договоренности, госпиталь посылает счет пациенту, пытается получить с него деньги в течение года, а если этого сделать не удается, госпиталь списывает долг. Такие долги называются безнадежными.

Экспертиза качества медицинского обслуживания. Если страховая компания не будет удовлетворена качеством лечения, то ей очень сложно что-то предпринять по отношению к производителю медицинских услуг. Дело в том, что МСК еще только начинают следить за качеством оказанной медицинской помощи, а сейчас в основном следят за ценой. Однако уже в контракты стали включаться требования об исключительном качестве услуг и их количестве. Если, например, женщина собирается родить ребенка, то страховая компания может обусловить страхование требованием о том, чтобы эта женщина отправилась домой уже на следующий день после родов, и компания заплатит только за день родов. Следовательно, если эта женщина будет оставлена в госпитале и на следующий день, компания не заплатит за этот день, а госпиталь даже не сможет выставить счет этой женщине, поскольку в контракте оговорено согласие госпиталя не посылать счета пациентам за процедуры, которые, по мнению страховой компании, не являются медицински необходимыми.

В США нет понятия некачественного лечения. Тем не менее функционирует специальная национальная организация - Объединенная комиссия по аккредитации организаций здравоохранения, которая оценивает работу всех больниц и следит за ней. Она предъявляет основные стандарты качества, исследует состояние оборудования, устанавливает, достаточно ли число медсестер, хороши ли лаборатории в т. д. Аккредитация не является обязательной и основана на добровольном соглашении госпиталей. Однако ни одна страховая компания не заплатит госпиталю, не имеющему аккредитации комиссии.

В США нет подобной системы для врачей, кроме, конечно, государственного лицензирования (государственного экзамена или тестирования) один раз в жизни врача, обычно после окончания университета. Если врач получил лицензию в 27 лет и вносит ежегодную плату, то он будет считаться лицензированным и в 88 лет. Однако многие штаты теперь требуют подтверждения квалификации врача, что заставляет его проходить повторные собеседования.

Компании по управлению медицинской помощью следят за уровнем квалификации врача, за его подготовленностью. Они интересуются тем, проходит ли врач какую-либо подготовку после окончания медицинской школы; есть ли у него свидетельство об образовании, о квалификации, занимается ли он ежегодным повышением квалификации, самообразованием, чтобы соответствовать стандартам; приходят ли от клиентов жалобы на него.

Страховые компании и компании по управлению медицинской помощью совместно следят за качеством услуг. Они просматривают медицинские записи в кабинете врача, что, разумеется, врачам не нравится, следят за статистикой (например, каков процент родов, проходящих с помощью операции кесарева сечения). Если процент высок, что, конечно, не безразлично для матерей, то этот вопрос внимательно изучается. Принимается во внимание уровень хирургической активности, процент инфекционных осложнений при госпитализации.

Устоявшихся механизмов взаимодействия между страховыми компаниями и профессиональными медицинскими ассоциациями нет. Система контроля качества медицинских услуг очень дорого стоит, и не все страховые компании могут позволить себе пользоваться ею. Это приводит к увеличению числа обследований и гиперлечению. И МСК приходится платить за это. Такая ситуация не устраивает и работодателей, поскольку страховой компании приходится выплачивать суммы, которые намного превышают выплачиваемые премии. В свою очередь это ведет к росту страховых взносов. В большинстве случаев страховые компании бесконтрольно оплачивают основную массу счетов амбулаторных врачей, не интересуясь качеством лечения. Такая бесконтрольность возможна благодаря хорошо развитым в США исполнительным и судебным властям. Выявленный нарушитель несет настолько большие убытки по судебным искам, что желающих заниматься приписками и другими искажениями отчетности не так уже и много (84, 106). В настоящее время ни один врач не нарушит закон (не выпишет лишнее лекарство, не назначит лишнее обследование), поскольку это сурово карается ассоциациями врачей и правительством. В судах ежегодно разбирается огромное число исков граждан к врачам: по поводу ошибки, неправильного лечения, неправильно наложенного шва и т.д. Это причиняет врачам значительные убытки. Страховые компании перестраховывают эти риски:

страхуют от врачебной ошибки, от неудачи и т.д. Хотя страхование гражданской ответственности выгодно только для достаточно крупной МСК, многие страховые компании организовали страхование гражданской ответственности врачей для компенсации присужденных судами материальных возмещений пострадавшим пациентам. Это увеличивает стоимость услуг, т. е. теперь сами пациенты оплачивают ошибки медиков. И в то же время изучение судебных исков показало, что осложнения вследствие небрежности врача бывают только у 1% всех выписанных больных. При этом выявленный экспертами вред от небрежности медиков встречался в 8 раз чаще, чем возбуждались судебные иски, и в 16 раз чаще, чем суд назначал компенсацию потерпевшим (50, 81, 84).

Системы наблюдения за качеством медицинского обслуживания разрабатывают в основном МСК и компании по управлению медицинской помощью, а иногда - крупные поликлиники. Но из-за того, что многие врачи практикуют в одиночку и содержат отдельные офисы, бывает очень трудно создать эффективную систему для наблюдения за качеством медицинских услуг. Однако работа в этом направлении ведется. Так, программы "Голубой крест" и "Голубой щит" изменили финансовые рычаги, оплачивая врачам госпиталей амбулаторную хирургию и работу в частных офисах. Врачам стало выгоднее лечить больных в амбулаторных условиях, что более соответствует интересам страховых компаний. В ходе переговоров эта группа страховых компаний заставила больницы оперировать больных в день поступления, шире применять амбулаторную хирургию и долечивание клиентов на дому. Чтобы следить за работой больниц и вести переговоры в масштабах всей страны, более мощные страховые компании создали свои собственные центры компьютеризации и телекоммуникации (84, 106).

В 1983 г. одновременно с введением системы ДРГ Конгресс создал сеть контрольных организаций (Peer Reviev Organization - PRO) для надзора за больницами данного района и прежде всего для предупреждения неоправданной госпитализации "выгодных" пациентов "Медикер". Эта неправительственная автономная организация, возглавляемая местными врачами, является, по существу, дубликатом врача-контролера, перегружена многими задачами и не может всерьез контролировать лечащих врачей больниц.





"Медицинское страхование"
© А.А. Миронов, А.М. Таранов, А.А. Чейда, 1994
© Российская академия наук, 1994.




< Предыдущая страница | Оглавление | Следующая страница >










Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"


Поиск страховой информации



А.Б.Знаменский,
© Copyright' 2003-2014
   
Рейтинг@Mail.ru