|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава Х. ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ И ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ)Внедрению МС мешает множество проблем: до сих пор нет документов, регламентирующих объем медицинских услуг, оплату лечения страховыми организациями, правила перечисления денег. Но главное, до сих пор неясно, какой все же тип МС будет избран, как будет проведен переход к медицинскому страхованию, как будут строиться отношения с профессиональными медицинскими ассоциациями, с ЛПУ, как МСО строить работу в условиях отсутствия должной юридической базы для оценки работы врача, а также слабости судебной системы, и т.д. Очень много вопросов возникает в связи с грядущей конкуренцией МСК, которая может привести их к разорению. Неясны вопросы финансирования, аренды и собственности ЛПУ, аттестации и лицензирования, взаимодействия с фондом здравоохранения и службами, финансируемыми им, взаимодействия со странами ближнего зарубежья, решения экологических проблем. Настоящим бичом для МСК может стать проблема гипердиагностики и гиперлечения. Судя по всему, введение ОМС сначала не вызовет существенных изменений в организации медицинского обслуживания населения. Постепенно будут утверждены цены на медицинские услуги, федеральные и региональные стандарты. Однако они не окажут существенного воздействия на уровень медицинской помощи. В здравоохранении прослеживается опасная тенденция проедания основных фондов. Больницы финансируются ежеквартально, а иногда и ежемесячно. В такой ситуации трудно закупить оборудование, лекарства и др. Больницы, перешедшие на полный хозрасчет, проводят ремонт и начинают выкачивать деньги из отремонтированных палат. Этим занимаются случайные люди. Идет накручивание прибыли на больных. Деньги есть, но зачем покупать новые лекарства, улучшать обслуживание - и так хорошо. Монополизм ЛПУ приводит к застою. Между тем до настоящего времени разговор о качестве лечения, по существу, никогда не велся. Под видом МС осуществляется обычная посредническая деятельность (11). Между тем для предприятий гораздо выгоднее заключать договор на предоставление оплаченной медицинской помощи сотрудникам через МСО, а не непосредственно с ЛПУ или обычным посредником. Общая сумма, которую предприятие уплатит МСК, будет меньше той, которая потребуется для оплаты по договору непосредственно с ЛПУ. В первом случае размер взноса на каждого сотрудника рассчитывается на основе теории вероятностей и окажется ниже оговоренной стоимости лечения, которая может ему потребоваться в действительности. Во втором случае предприятие обычно уплачивает сумму исходя из предложения. Таким образом, взнос за каждого сотрудника будет равен оговоренной стоимости лечения (42). Предприятие оплачивает стоимость лечения на годичный срок вперед без учета числа посещений врачом клиента и без возвратности неизрасходованных средств. Пациент может обращаться в поликлинику неограниченное число раз. Но если он не обращается, сумма по договору не возвращается. Все это исключает возможность использования страховых принципов, поскольку поликлиника часто не в состоянии выставить страховой компании аргументированный счет за оказанные услуги. Такая форма невыгодна, так как на счетах медицинских учреждений, по роду своей деятельности не являющихся профессиональными инвесторами (вкладывателями денег), накапливаются большие суммы, которые исключаются из оборота. Все это завышает стоимость медицинского обслуживания, что выгодно лечебным учреждениям, потому что дает стабильный доход. Кроме того, косвенно поликлиника заинтересована в том, чтобы посещений было меньше, так как деньги уплачены вперед. С другой стороны, такая форма невыгодна предприятиям, ибо часть средств расходуется вообще вхолостую (работник может не заболеть ни разу). Крайне важна организация персонального стоимостного учета затрат на каждого пациента, сбор информации о законченных случаях обслуживания и т.д. (например, с помощью новых талонов амбулаторного и больничного учета пациента, в которых были бы объединены статистический и экономический учет). Такой подход поможет перейти к нормативному финансированию и может стать основой для организации контроля качества медицинской помощи.. Мировой опыт свидетельствует о необходимости постепенного перехода к системе МС. Реформа здравоохранения, по мнению С.В.Чистого, скорее всего пройдет следующие этапы: 1) начало структурной перестройки системы здравоохранения в направлении адаптации к существующей структуре платежеспособного спроса на медицинские услуги; 2) накопление в здравоохранении средств, достаточных для поддержания стабильного объема и качества медицинской помощи; 3) накопление средств на уровне ЛПУ в размерах, достаточных для их развития и технического переоснащения (68). На первом этапе целесообразно провести следующие мероприятия: 1) отладить систему финансирования учреждений здравоохранения путем оплаты медицинских услуг; 2) освоить экономические методы управления медицинскими коллективами, обеспечивающими их эффективную деятельность в условиях конкуренции; 3) осуществить структурную перестройку здравоохранения путем выделения независимого звена первичной медицинской помощи; 4) разработать программу разгосударствления и приватизации ЛПУ; 5) сформировать МСО (что уже сделано); 6) создать профессиональные медицинские ассоциации; 7) создать правовую базу для контроля качества медицинской помощи (58). Для реализации системы нормативного финансирования здравоохранения объективно необходимы: 1) единая федеральная или хотя бы региональная система медико-экономических стандартов; 2) изменение статуса ЛПУ (например, дать им статус самостоятельно хозяйствующих субъектов с правами некоммерческих организаций); 3) реорганизация системы оказания медицинской помощи (прежде всего ликвидация закрепления пациента за поликлиникой и врачом); 4) реорганизация системы оплаты труда в здравоохранении в направлении установления прямой зависимости уровня оплаты от выполненного объема и качества работы; 5) реорганизация системы статистического учета (отход от системы учета посещений и койко-дней); 6) организация в первичном звене нового бухгалтерского учета и финансового планирования (учет затрат на медицинскую услугу); 7) изменение системы финансового планирования здравоохранения (6К). Естественно, что в переходный период функции первичного звена должны осуществлять амбулаторно-поликлинические учреждения. Одновременно следует стимулировать развитие независимой врачебной практики узких специалистов с включением их в систему контрактных отношений. Возможно, что сначала надо выделить стационары для интенсивного лечения и оснастить их самым современным оборудованием, что позволит сконцентрировать дорогостоящие ресурсы и высококвалифицированные медицинские кадры. Затем следует выделить долечивание и реабилитацию, и после этого - стационары для хроников и больницы сестринского ухода, где можно использовать средства социального обеспечения. Последнее - это санатории-профилактории. Как уже говорилось, в большинстве развитых стран население при возникновении проблем со здоровьем круглосуточно обращается в первичное звено медицинской помощи, представленное семейным врачом или врачом общей практики, на уровне которых пациент решает 80-90% своих медицинских проблем без использования специализированных, сложных и дорогостоящих диагностических и лечебных технологий. На уровне российского участкового врача больной решает в лучшем случае лишь половину своих медицинских проблем, да и то после посещения ряда диагностических кабинетов, так как сам участковый врач даже простейших исследований делать не умеет, да у него для этого и нет никакого оснащения. Остальные 50-60% медицинских проблем решают у нас "узкие" специалисты, каждый из которых ищет у больного "свое" заболевание. Парадокс, но хотя в России в 2 раза больше врачей на душу населения, чем во многих других странах, лишних людей в здравоохранении нет, все перегружены работой, будь то участковый врач или ординатор стационара. Предельно ограничив функции и объем работы первичного звена, власти расширили сферу деятельности (соответственно, число) узких специалистов, заставив пациентов терять время в очередях поликлиник или вызывать скорую помощь. Низкое качество внебольничной помощи приводит к неоправданному росту госпитализации и удорожанию всей системы медицинской помощи. Нигде в мире на дорогостоящей хирургической койке не проводится, например, обследование больных и восстановительное лечение. В идеале первичное звено медицинской помощи должно быть максимально приближено к населению, чтобы врач общей практики мог оказывать не только плановую, но и неотложную помощь круглосуточно; его квартира должна располагаться также в центре микрорайона, желательно в комплексе с местом работы, и оплачиваться по договору с местными органами власти. Врач первичной медицинской помощи должен иметь лицензию, быть независимым. Органы управления и профессиональные ассоциации обязаны лишь контролировать качество оказываемой им помощи. Перед тем как внедрить систему медицинской помощи через семейного врача, желательно проверить, будет ли она работать в России. 1 Совершенствование страхования здоровья пожилым может быть реализовано интеграцией систем оказания медицинской и социальной помощи, созданием сети медико-социальных учреждений и служб, в том числе домов сестринского ухода, хосписов и т.п. Многое зависит от того, как поведет себя федеральный фонд ОМС, насколько успешно пойдет работа над федеральной программой, каким будет генеральное тарифное соглашение между фондами, страховыми компаниями, лечебными учреждениями. Правовые основы медицинского страхования в России. В настоящее время в России главным препятствием в развитии МС является слабая правовая база для оценки действий и особенно ошибок врача, что становится все более серьезной проблемой. Так, до сих пор отсутствует исчерпывающий пакет документов, регламентирующих изъятие средств у предприятий. Не отработана налоговая система. Нет юридических основ оценки рентабельности предприятий. Нет четкой базовой программы ОМС. Плохо отработана процедура лицензирования МС. Не решены проблемы с выдачей полисов. Не разработана нормативная база деятельности профессиональных медицинских ассоциаций. Например, считается, что в рамках общего (немедицинского страхования) страховой взнос уплачивается при покупке услуги, поэтому чек оплаты является документом, дающим право на предъявление иска. Однако неясно, что считать моментом начала периода страхования. Классическим стал случай с одним госпиталем в Московской области. Он благополучно получал деньги за лечение. Но вдруг после резекции желудка погиб больной, и, поскольку при взятии на лечение не был соответствующим образом оформлен договор, то госпиталю пришлось выплатить родственникам умершего 1,5 млн руб. В подобных случаях в качестве возможного выхода можно рекомендовать при заключении договора МС предусматривать все возможные осложнения и исходы. В договоре должна быть расписана соответствующая процедура оценки (экспертизы) действий и возможных ошибок врача, например согласование сторон, или соответствующая сумма штрафа, или решение суда на основе двух независимых экспертиз (со стороны страховой компании и пациента). Практически отсутствует правовая база для контроля качества медицинского обслуживания при введении ОМС. Например, имеется следующая правовая норма: причинивший вред в связи с повреждением здоровья или в случае смерти гражданина обязан возместить потерпевшему ущерб только в части, превышающей сумму, получаемую по страхованию. При этом возможны два смягчающих обстоятельства: причинение вреда вследствие непреодолимой силы (vis major) или вследствие умысла потерпевшего. Если вред был причинен при наличии вины со стороны потерпевшего, он отвечает за вред соразмерно; если же вред был причинен исключительно по его вине, он несет личную ответственность. Следовательно, врач должен иметь возможность доказывать, что в возникшей ситуации не было его вины. А для этого нужны нормативы уровня знаний для каждой категории врачей. В настоящее время нет специализированного суда по медицинским искам, нет опыта их рассмотрения. В таких условиях суд будут вершить эксперты. Поэтому необходимо утвердить стандарты - государственный минимум обследований и лечения при каждой нозологии, что облегчит работу экспертов МСК. Однако в тех специальностях, где применяются наиболее "агрессивные" методы - хирургия, интенсивная терапия, анестезиология, - риск зависит не только от квалификации врача, но и от сложности разрешаемых проблем. Как узнать, чем определялась длительность лечения: неизбежностью, связанной с характером заболевания, или неправильно построенной тактикой обследования? Готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявить регрессный иск лечебному учреждению или конкретному врачу? Готовы ли врачи к такому контролю, признают ли его необходимость? Пристальное внимание "со стороны" при постоянной угрозе возможной материальной ответственности за неудачу может отвратить врачей от любых рискованных мероприятий и в первую очередь от освоения нового. Нужны четкие регламенты, когда, в какой ситуации надо применять то или иное лекарство, если оно не входит в перечень для ОМС. Если речь идет о применении лекарства, о котором известно, что оно вызывает побочные действия, то случай, когда оно повредило здоровью, квалифицируется как нанесение вреда. Однако когда повреждение здоровья после употребления лекарства вызвано индивидуальными особенностями пациента (идиосинкразией, аллергией), то это правило не применяется. Нужны юристы (желательно семейные адвокаты) для заключения договора МС с МСК. С другой стороны, для заключения такого договора кроме адвоката нужен еще доверенный врач на предприятии или по месту жительства, который должен оценивать медицинские аспекты заключаемого договора. Возможно, это будет доверенный врач из профсоюзного комитета (соцстраха) на предприятии, доверенный врач из домового комитета, семейный врач. Он должен быть независим от страховой компании. Предприятие, заключающее договор с МСК, должно в качестве одной из сторон договора предусмотреть своего доверенного врача, отстаивающего интересы здоровья работающих на предприятии. Очень важны и до сих пор не отработаны правовые аспекты оформления документа, аналогичного больничному листку. Неотрегулированным остается такой момент, как оплата регрессных исков. Во избежание осложнений с этой стороны страховые компании стараются прибегать к услугам известных специалистов, ориентируются на прежние квалификационные регалии или престиж лечебного учреждения. Условия работы и правовые аспекты сотрудничества врачей с МСК следует согласовывать с ассоциацией врачей, ведь ни один врач не в состоянии оплатить возвратный иск даже одному пациенту. В случае плохого лечения страховая компания также вправе предъявить иск врачу. МСК должны предложить врачам услуги по их перестрахованию от врачебных ошибок. Непонятно, имеет ли право МСК вчинять иски государству или организациям за экологическое загрязнение, которое ухудшает здоровье. Неясно, готовы ли страховые компании контролировать правильность выставленных больницей счетов за каждого пациента, а при необходимости предъявить регрессный иск лечебному учреждению или конкретному врачу. Готовы ли врачи к такому контролю, признают ли его необходимость? Как бороться с избыточным расходованием лекарств в системе ОМС? Итак, большинство правовых вопросов, связанных с МС, в настоящее время остаются неурегулированными.
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
