|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава VI. МЕДИЦИНСКИЕ СТРАХОВЫЕ ОРГАНИЗАЦИИ)В МСК обычно имеются специальные отделы анализа счетов (клеймов). Они могут носить разные названия (контрольные, экспертные), но суть в том, что в них работают люди, которые хорошо разбираются в медицине и в медицинских услугах, хорошо обучены своему делу. В таких случаях есть специальные книги, где обозначены все услуги и установленная за них цена. Они рассматривают клеймы, которые, если к ним нет претензий, оплачиваются. Клейм - это требование об оплате расходов (счет). Его может выставлять лечащий врач, радиолог, больница, фармацевт, дантист, рентгенолог и др. или сама МСК. Отдел страховых возмещений (выплат) должен иметь базу данных по выплатам всех застрахованных. В обязанности этого отдела включается установление долговременных взаимоотношений с лучшими клиниками, поскольку эти услуги являются основным достижением и преимуществом данной МСК перед другими страховыми компаниями. Страховые технологии и страховые продукты, отличающиеся от таковых у конкурентов в лучшую сторону, позволяют компании овладевать новыми сегментами рынка (66). При оплате клеймов или страховых требований необходима строгая и тщательная проверка. Поэтому МСК содержит штат так называемых экспертов по оценке. Эти люди следят за аккуратностью подготовки клейма, а также за математическими расчетами, суммой страхового обеспечения и ограничениями того или иного полиса. Эти же люди подготавливают клейм к оплате. В маленькой компании работу по исследованию клеймов ведут секретари и клерки, которые подготовлены к выполнению двух функций: своей непосредственной работы и оценочно-экспертной деятельности. При обработке счетов ЛПУ страховые организации анализируют их деятельность с точки зрения соблюдения профессиональных требований к лечению, а также использования ресурсов. Помимо чисто клинических критериев, устанавливаемых и оцениваемых независимыми экспертами, принимаются во внимание экономические показатели работы ЛПУ. Одна из причин превышения оплаты над ожидаемой - неквалифицированное лечение, вызванное некомпетентностью врача. Решение о неквалифицированном лечении должно приниматься независимыми экспертами. Так, в Японии за год МСК выигрывают регрессные иски к ЛПУ почти в 2 млн случаев. Как правило, в страховой компании имеются собственные (фирменные) бланки счетов, защищенные авторским правом. В них все расписано: дата, место, код проведенной процедуры, код по МКБ, число дней болезни и т.д. Эти сведения нужны для детализации поступающей информации. На обратной стороне клейма имеется подпись врача, удостоверяющего, что все процедуры были проведены. Тот, кто неправильно заполнит клейм, может угодить в тюрьму. Обычно в бланке есть фраза: "согласен признать сумму, выданную страховой компанией". Таким образом, строго расписан каждый росчерк пера. МСК обычно имеет право контроля за деятельностью ЛПУ, с которыми заключены договоры. Этим обусловлено право компании предъявлять регрессные иски медицинским учреждениям.
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
