|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава II. СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ)Наиболее сложно построена система медицинского страхования. Как уже говорилось, МС может быть добровольным (частным) и обязательным (социальным). Добровольное медицинское страхование в мире называется частным. Ему соответствует добровольный порядок участия в страховых программах и отличие от социального страхования, при котором участие обязательно и строго регулируется законом. "Частное" означает ограниченную ответственность государства, отношения общественной солидарности выражены здесь меньше, чем при социальном страховании: более дорогая страховка соответствует большему объему финансировании к момент получения медицинской помощи. При социальном страховании. как правило, объем получаемой медицинской помощи не зависит от размера износа застрахованного, уровня его платежеспособности. К преимуществам МС можно отнести следующее: 1) пациент знает, сколько стоит услуги, сколько он платит через государство и через предприятие; 2) имеется арбитр, который пытается снизить стоимость услуг, поскольку заинтересован в увеличении прибыли; 3) появляется лицо, которое на основе прибыли заинтересовано в оздоровлении внешней среды, снижении заболеваемости и посредством исков влияет на предпринимателей и государство, заставляя их работать в направлении оздоровления условий труда и самих работающих; 4) сохраняется относительно равная доступность услуг, но в пределах, ограниченных суммой обязательного страхования - при этом стоимость услуг, оказанных отдельно взятому пациенту, может быть в несколько раз большей, чем стоимость взноса в связи с подключением денег других пациентов по обязательному страхованию; 5) снижается стоимость высокоспециализированной медицинской помощи для индивидуального пациента в связи с подключением денег других страхующихся (при добровольном страховании); 6) упрощаются (хотя и не всегда) взаимные расчеты (4, 72, 84). МС имеет преимущество перед ведомственной медициной. Во-первых, страховые программы открыты для всех заинтересованных предприятий, в том числе и тех, которые не могут построить собственное медицинское учреждение, что позволяет привлекать дополнительные ресурсы и более эффективно использовать уже имеющиеся. Во-вторых, эти программы не ущемляют интересы незастрахованных. В-третьих, страховые программы обеспечит ют возможность для проведения единой политики охраны здоровья на местах, создают условия для реализации региональных медицинских программ, что исключает ведомственная медицина (58). Организация медицинского страхования. В большинстве стран существуют две формы организации МС: прямая и косвенная. В первом случае органы МС имеют собственные учреждения медицинской помощи, а врачи - фиксированные оклады (Швеция, Япония). При косвенной форме застрахованные получают медицинскую помощь на основании договора между органами МС и лечебными учреждениями (ФРГ, Франция, Бельгия, Австрия, Нидерланды, Финляндия и др.) (58). При косвенной форме МС компенсация расходов на лечение, как правило, осуществляется двумя способами. При первом способе страховые фонды оплачивают расходы, связанные с оказанием медицинской помощи застрахованным, непосредственно лечебным учреждениям или врачам общей практики. Второй способ предусматривает выплату наличных сумм самим застрахованным. Такой способ распространен во Франции, где по существующему порядку застрахованный сам оплачивает услуги врача или больницы согласно действующему тарифу, а затем эти расходы ему частично или полностью возмещаются больничной кассой (страховой организацией) (58). Системы страхования здоровья. В зависимости от разных пропорций участия частного сектора и государства системы МС и организации здравоохранения могут быть условно разделены на три группы: 1) преимущественно страховое здравоохранение, где государственный сектор оплачивает до 50% всех расходов на медико-санитарную помощь; 2) регулируемое государством страхование здоровья, где частные и другие страховые компании действуют в жестких границах, предписанных законами и инструкциями (кроме сферы дополнительного страхования), а доля государственных дотаций в сфере страхования достаточно велика; 3) госбюджетное страхование здоровья (бюджетно-страховая медицина), при котором страховые взносы собираются в форме обязательного налогообложения, а распределением средств занимается государственная администрация, однако действуют и МСО (38, 45, 85). Кардинальное различие государственного и добровольного медицинского страхования состоит в том, что первое в основном базируется на принципе обязательного членства и, как правило, равного распределения, а второе - на принципе добровольного членства и свободного выбора степени обеспечения в соответствии с индивидуальными потребностями. Организация обязательного медицинского страхования. При обязательном МС хозрасчетные организации чаще всего ведут дело на бесприбыльной основе: вся прибыль идет на расширение страховой деятельности, развитие сети ЛПУ. Для такого страхования больше характерна система саморегуляции через переговоры заинтересованных сторон, которая дополняется прямым государственным регулированием. Более того, в большинстве стран обязательное и добровольное МС разведены по разным учреждениям. Так, классическая модель МС в Западной Европе разделяет операции по обязательному и добровольному страхованию: первые, как правило, сосредоточены в руках некоммерческих структур, вторые - в коммерческих страховых компаниях. При этом чаще всего некоммерческие страховщики не могут заниматься добровольным страхованием, поскольку возможен сдвиг приоритетов в его сторону. Лишь в ФРГ и Нидерландах это совмещение разрешено, но в строго ограниченных рамках и при жестком определении обязательств по социальному страхованию(38,84). В последние годы государственная поддержка МС развивалась в двух главных направлениях: в направлении увеличения доли государства в управлении и организации МС и расширения государственных программ МС с целью охвата других социально-профессиональных групп и частей населения. Это привело к тому, что в некоторых странах МС фактически обеспечивает все слои населения (37). В Предельно упрощенном виде работу системы МС можно представить следующим образом. Застрахованные пациенты в случае заболевания, если оно входит в базовую программу обязательного МС, поступают в ЛПУ или к ЧН и получают медицинские услуги. ЛПУ и ЧВ лечат пациента и выставляют счет МСК, которая его оплачивает. Если компании с помощью своих экспертов установит, что стоимость лечения завышена или врач выполнил лишние врачебные манипуляции, то она применяет штрафные санкции с помощью возвратного регрессного иска, что широко практикуется, например, в Японии. Поскольку и в этом случае создается впечатление бесплатности лечения, то находятся желающие полечиться таким образом. Однако у страховой компании имеется свой штат экспертов, с помощью которых она борется против того, чтобы пациент получил медицинские услуги без наличия на то оснований. С другой стороны, поскольку у ЛПУ возникает стремление завысить стоимость услуг, МСО с помощью экспертов также борется против необоснованного роста стоимости медицинских услуг. Система покрытий в ОМС. Практически во всех странах в рамках социального страхования на случай болезни объединены, по существу, два вида страхования: на оказание медицинской помощи и выплаты пособий в случае временной нетрудоспособности (58). Перечень услуг по обязательному страхованию во многих случаях охватывает лишь ограниченное число заболеваний, чаще всего только те, которые непосредственно угрожают жизни больного. Остальные заболевания входят в перечень услуг добровольного МС. При обязательном МС каждое медицинское учреждение (особенно в переходный период) может получать от органа государственного или муниципального управления социальный заказ по числу и структуре пролеченных больных. Он устанавливается в соответствии с приоритетами развития отрасли и реальными финансовыми ресурсами по обязательному страхованию (37, 84). Страховые фонды ОМС покрывают (оплачивают) следующие медицинские услуги. Лечение: лечение у врачей общей практики и в стационаре; реабилитацию больных; обеспечение медикаментами; обеспечение средствами по уходу и приспособлениями; оказание врачебной и сестринской помощи на дому. Профилактические мероприятия: медицинские консультации в связи с беременностью, планированием семьи; профилактические вакцинации; профилактические гинекологические осмотры; осмотры детей до 6 лет. Услуги зубных врачей практически везде (кроме ФРГ) оплачиваются из личных доходов (58). Системы ОМС. Принцип ОМС действует во Франции, Канаде, ФРГ, Нидерландах, Швеции, Бельгии и других странах. Исторически сложилось несколько вариантов страховых систем, обслуживающих ОМС: 1) централизованное МС; 2) децентрализованно-территориальное МС; 3) децентрализованное территориально-ведомственное МС; 4) смешанное централизованно-территориальное МС; 5) либерально-конкурентное МС (72). При централизованной системе МС во главе стоит центральная страховая организация, берущая на себя ответственность за страхование всех граждан страны, имеющих на это право. Наиболее характерный пример -система Франции. В ряде развивающихся стран центральная организация выполняет все функции МС, но чаще всего создается сеть местных филиалов с разной степенью автономии. Преимущество такой системы состоит в относительной простоте управления, малых административных расходах; очевидный недостаток - ограниченные возможности для привлечения местных ресурсов, недостаточно оперативная реакция на потребности населения. Децентрализованные системы ОМС (территориальные или отраслевые) за рубежом открывают более широкие возможности для привлечения дополнительных средств, поскольку страховые фонды приближаются к тем, кто оплачивает медицинскую помощь, - к предпринимателям и самим застрахованным. Их легче убедить в необходимости повышения ставки страхового взноса. В децентрализованных системах право выбора не универсально, а страховые организации поставлены в достаточно жесткие рамки государственного регулирования и коллективной саморегуляции. Они ограничены в сфере установления ставок страховых взносов и особенно в ценообразовании. Цены на медицинскую помощь устанавливаются путем переговоров представителей ассоциаций и являются ориентиром для всех страховых касс (56, 61). При наличии децентрализованного МС, основанного на территориальных медицинских страховых организациях, МСО действуют вне единой централизованной системы, что заставляет их ориентироваться в основном на местные нужды и учитывать складывающуюся социально-демографическую и эпидемиологическую ситуацию. Такая система позволяет лучше контролировать качество медицинской помощи и эффективность использования ресурсов, при ней значительно шире возможности привлечения дополнительных средств. Однако в условиях экономического кризиса обостряется проблема достижения социально гарантированного минимума, повышается потребность в более жестком планировании ресурсов, ограничиваются возможности привлечения дополнительных средств, что снижает эффективность работы такой системы МС. Поэтому даже в странах с развитыми децентрализованными системами имеется тенденция к координации деятельности страховых организаций, что выражается в создании региональных и национальных страховых ассоциаций для повышения устойчивости компаний. Этому способствует объединение медиков и усиление государственного регулирования. При создании единого более или менее централизованного (или регионального) страхового фонда (например, фонда ОМС, как в России), где к, будут аккумулированы все бюджетные и налоговые поступления по ОМС, Щ другим медицинским страховым организациям, как правило, оставляется право заниматься только добровольным страхованием. Заманчиво то, что при введении такой системы МС в переходный период практически никаких изменений в структуре управления здравоохранением не потребуется, однако вводится зависимость финансирования ЛПУ от числа пролеченных больных, деньги начинают двигаться не через бухгалтерию регионального управления здравоохранения, а через страховой фонд, и вводится институт экспертов. При такой системе, однако, сохраняется ряд отрицательных сторон бюджетной медицины: 1) отсутствие реальных стимулов профессионального совершенствования врача, внедрения новых методов лечения; 2) недостаточная ответственность за профессиональные ошибки и осложнения; 3) сверхнизкая оплата труда медперсонала; 4) отсутствие заинтересованности в 'груде среднего и особенно младшего персонала; 5) наличие множества инструкций, связывающих врача. Возникнет постоянная проблема нехватки денег (как, например, в Швеции, Великобритании). Устраняется состязательность (конкуренция), необходимая для совершенствования медицинского обслуживания и его удешевления: на одни плечи взваливается тяжелый груз обеспечения и контроля оптимального финансирования и организации медицинских услуг для всего населения региона (проверка оптимального расходования средств, разбор конфликтных ситуаций, борьба с монополизацией в оказании сложных видов медицинских услуг). Все это служит питательной средой для забастовок медиков. Если имеется децентрализованное МС, основанное на сочетании территориальных и ведомственных МСО, то в каждой отрасли или группе предприятий создаются свои страховые фонды и организации. При этом базовые условия формирования профессиональных фондов и содержание страховых программ определяются на основе общенационального законодательства. Как правило, рано или поздно профессиональные организации МС включаются в систему, регулируемую общенациональными правовыми нормами, но при этом они сохраняют за собой все права, связанные с обслуживанием специфических потребностей определенного контингента населения. В дополнение к диктуемым сверху условиям страхования они обеспечивают дополнительные медицинские услуги. Ведомственные страховые организации контролируются на совместной основе работодателями и профсоюзами. В попечительских советах этих организаций значительно реже представлены органы управления здравоохранением, медицинские ассоциации, союзы пациентов и т.п. В целом эти организации находятся под контролем крупных фирм, территориальных или отраслевых хозяйственных ассоциаций. Это обеспечивает стыковку их интересов с интересами медиков. При органичном включении профессиональных страховых организаций в систему МС они могут быть более эффективными, чем территориальная сеть. Однако если законодательство диктует прямое прикрепление граждан к определенным страховым организациям, то конкурентные отношения не возникают. При создании МС, основанного на сочетании центрального страхового фонда с сетью местных независимых МСО, средства аккумулируются в центральном фонде, не имеющем прямых административных функций, и затем распределяются между страховыми организациями на основе законодательно утвержденной формулы платежей (система доверительных фондов). Пока эта система действует только в США (в части программ "Медикер" и "Медикейд") и в Нидерландах, но интерес к ней растет во всем мире. Либерально-конкурентная модель ОМС основана на сосуществовании нескольких частных и государственных конкурирующих между собой МСК. Одновременно имеется множество конкурирующих частных или государственных ЛПУ и ЧВ. В этом случае государство как бы сбрасывает со своих ног гирю бюджетного финансирования медицины. Компании начинают вести конкурентную борьбу за пациента, что не позволяет резко увеличивать стоимость медицинских услуг. Однако стоит компаниям договориться, как стоимость медицинских услуг резко возрастает. Напротив, если государство (например, Чили, где медицинское и социальное страхование признаны мировым сообществом в качестве образца, хотя они и являются государственными) ведет антимонопольную борьбу и не позволяет МСК сговариваться между собой, то рост стоимости медицинских услуг остается небольшим. Наличие нескольких конкурирующих МСО имеет ряд преимуществ. Само создание акционерной страховой компании позволяет немедленно привлечь дополнительные средства в здравоохранение в виде уставных фондов. Чем больше создается МСО, тем больше средств привлекается в медицину с самого начала. С другой стороны, учредители постараются сделать все для того, чтобы была прибыль. Использование регрессных исков (см. гл. VI) позволит влиять на предприятия, власти, частных лиц с целью оздоровления окружающей среды и самого человека, что уменьшит расходы на некоторых больных. Следовательно, оставшаяся часть застрахованных (действительно нуждающихся в помощи) получит больше медицинских услуг. Из-за введения рыночных элементов произойдет реальное сокращение потребности в некоторых видах медицинской помощи, поскольку люди начнут экономить и станут обращаться к врачу только в случае действительной необходимости. Это, однако, не коснется социальных и онкологических заболеваний, лечение которых, как правило, финансируется из государственных фондов. Органы соцстраха таким же способом (регрессные иски за превышение длительности лечения) могут воздействовать на МСК, что заставит последних интенсифицировать лечебную и профилактическую работу. При правильной постановке дела сами по себе регрессные иски могут принести определенный доход. Снижение потребности во врачебных кадрах и конкуренция между врачами вытеснят неквалифицированную их часть на должности среднего медицинского персонала (малоквалифицированные врачи смогут работать фельдшерами и медсестрами), что позволит увеличить зарплату хорошим врачам и резко сократить нехватку среднего персонала. Создание различных новых медицинских и страховых услуг и подталкивание населения в сторону дополнительного страхования позволит мобилизовать значительные дополнительные средства. Однако даже либерально-конкурентная модель МС предполагает сохранение значительного объема государственного регулирования и групповой саморегуляции. И в этой системе предусматриваются государственные гарантии социальной защиты. Речь идет лишь о смещении центра тяжести в сторону рыночных регуляторов, интеграции коммерческих страховщиков в систему ОМС.
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
