|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ СТРАХОВАНИЯ)Медицинское страхование как форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья представляет собой страхование на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с болезнью или несчастным случаем. Оно обеспечивается мерами по формированию особых страховых фондов, предназначенных для финансирования медицинской помощи в рамках страховых программ. Объектом МС является страховой риск, связанный с финансированием оказания медицинской помощи при наступлении страхового случая. МС основано на принципе общественной солидарности к распределении рисков: богатый платит за бедного, здоровый - за больного, молодой - за старого. Действует страховой принцип: заболел - выиграл, остался здоровым - проиграл. В последнем случае выигрывает посредник - страховщик (24). Широко распространившееся в последние годы возвратное медицинское страхование никакого отношения не имеет к страхованию в чистом виде. Суть страхования состоит в том, что сумма, которую страхователь платит страховой компании, может быть значительно меньше той, которая будет израсходована на его лечение. При этом рискуют оба: компания, если счет за лечение превысит ставку, и клиент, если не заболеет вообще (45). Система МС обычно состоит из трех элементов: пациентов, страховых организаций и ЛПУ («треугольник страхования»). Врач и больной находятся на противоположных полюсах: желание первого - получить как можно большую оплату за свои услуги; желание второго - добиться лучшего лечения за меньшую цену. Баланс интересов устанавливает МСО, которая, с одной стороны, оплачивает медицинские услуги, а с другой - собирает деньги с населения и работодателей (часто через посредство различных фондов) (7). В условиях страхования возникает прямая материальная ответственность за некачественные или невостребованные услуги. Задача страховых организаций состоит в том, чтобы сдерживать рост стоимости лечения и добиваться улучшения обслуживания без новых финансовых затрат. При возникновении серьезных разногласий в качестве арбитра обычно выступает государство. Таким образом, МС - это инструмент для покрытия расходов на медицинскую помощь. От обычного страхования оно отличается тем, что здесь страховщик оперирует множеством мелких премий и мелких выплат. Множественность поступлений заставляет администрацию МСК работать с высоким напряжением. В системе МС в большинстве случаев также имеется конкуренция: между страховыми компаниями, между лечебными учреждениями и частными врачами и т.д. Больничное страхование представляет собой разновидность МС. Оно предусматривает более узкий круг страховой ответственности по сравнению с медицинским (главным образом - случай болезни). Одной из организационных форм больничного страхования являются больничные кассы, которые ориентируются на конкретный регион, профессиональные группы населения, отрасль или производственные предприятия, создают страховой фонд за счет взносов страхователей. Они же заключают договоры с объединениями врачей, гарантирующими оказание врачебных услуг в случае болезни застрахованных, и производят расчеты за оказанные услуги. Объем этих услуг и размер их оплаты определяются при заключении договора. Договор может предусматривать также домашнее лечение, хосписное обслуживание (для неизлечимо больных) (84). Страховой метод дополнительного внебюджетного финансирования здравоохранения с помощью ОМС получил название страховой медицины. Строго говоря, словосочетание "страховая медицина" является жаргонным. Не надо путать медицинское страхование (более широкое понятие) и страховую медицину (более узкое, ведомственное понятие). Страховая медицина - это медицина, расходы на которую покрываются за счет специальных страховых фондов - обязательных и добровольных. Термин "страховая медицина" обозначает, с одной стороны, особую отрасль социально-экономических знаний, а с другой, - определенный вид организации и финансирования медицинской помощи - совокупность медицинских учреждений и кадров, осуществляющих оказание медицинской помощи по программам страхования здоровья. Первоначально термин "страховая медицина" обозначал совокупность медицинских организаций, возникавших в рамках института социального страхования для выполнения обязательств по отношению к застрахованным, в первую очередь для оказания медицинской помощи при временной нетрудоспособности. Эти организации обычно находились в ведении больничных касс и назывались кассовой медициной. Таким образом, кассовая медицина является одной из форм страховой медицины (10,38,62). Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. При индивидуальном страховании договор с МСО заключают частные лица и стоимость страхования оплачивается клиентом. При коллективном страховании договор на коллективное страхование своих сотрудников могут заключать любые организации, кооперативы, предприятия; при этом стоимость страхования может оплачиваться полностью за счет средств предприятия или частично за счет организации, а частично - за счет личных средств работников. Групповой договор медицинского страхования - это групповой сертификат покрытия и любых дополнений, заявлений и изменений. В договоре должна перечисляться вся информация, содержащаяся в заявлении и данная в правильной и аккуратной (четкой) форме. Может быть несколько разновидностей группового МС: страхование расходов на лечение в больнице, страхование хирургических расходов, страхование чрезвычайных медицинских расходов. При МС получателем страховой суммы (возмещения) является ЛПУ или ЧВ (24). МС бывает бартерным (перераспределение медицинских услуг) или компенсационным (перераспределение финансового ущерба). Как индивидуальное, так и коллективное МС может быть безвозвратным или возвратным. При безвозвратном МС стоимость страховки рассчитывается отдельно для каждого клиента после врачебного осмотра и определения состояния здоровья. Если сумма, затраченная на лечение клиента, превышает договорную, дальнейшее лечение осуществляется за счет компании. При возвратном МС сумма страховки на одного человека рассчитывается среднестатистическии - исходя из тарифов, по которым работают специалисты. Сюда включается стоимость первичного осмотра, консультации "узких" специалистов, диспансерного наблюдения, а также стационарной! лечения по поводу терапевтического или хирургического заболевания средней тяжести. При возвратном страховании неиспользованные деньги возвращаются клиенту за исключением какого-то (чаще 20%) страхового риска, удерживаемого компанией из суммы договора. Однако в случае перерасхода суммы страховки МСО вправе выставить к оплате дополнительные счета. Применяется обязательная и добровольная формы МС. В первом случае предоставляются одинаковые медицинские услуги всем застрахованным, во втором - стоимостные пределы медицинского обслуживания могут быть различными и зависят прежде всего от суммы платежа. Страховой взнос может уплачиваться за счет средств как застрахованного, так и предпринимателя (комбинированные взносы) или только за счет средств застрахованного. Обязательное (социальное) страхование основано на общественной солидарности, предполагающей перераспределение дохода от платежеспособного населения к неплатежеспособному. При обязательном МС имеется базовая программа - перечень заболеваний, которые, как правило, угрожают жизни клиента или здоровью общества в целом и излечение от которых гарантируется государством с помощью системы ОМС. В условиях России ОМС стало отраслью обязательного социального страхования. Добровольное (частное) МС строится на индивидуальной или групповой (страхование за счет работодателя) ответственности. Какова сумма страхового взноса, таков и объем получаемой медицинской помощи. На Западе страховые полисы добровольного страхования в 5 - 7 раз выше нормативов государственных ассигнований. ДМС может быть: а) безвозвратным, б) в виде оплаты за дополнительные услуги, в) возвратным, г) премиальным. Обычно предполагается существование нескольких уровней и категорий ДМС. Возможно группирование различных заболеваний, которые покрываются различными страховыми программами (84). Страховой медицинский полис - это документ, удостоверяющий факт страхования здоровья. Он выдается по обязательному страхованию всем жителям страны (работа может строиться и на бесполисной основе). В полисе, как правило, содержатся условия страхования: фамилия, имя и отчество застрахованного, объект страхования, объем страхового покрытия, размер страховой суммы, срок страхования, страховой тариф, общий размер страхового взноса, лицо, являющееся получателем страховой суммы (например, после смерти застрахованного). При МС учитывается, что в состав семьи застрахованного наряду с работающими входят иждивенцы (зависимые члены семьи кормильца). В системе МС используются термины как обычного страхования, так и имеются свои, специфические. Так, стрессовой оценкой называется оценка здоровья застрахованного (страховая стоимость), а медицинским страховым покрытием (страховым обслуживанием) - медицинские услуги, на которые имеет право застрахованный (совокупность медицинских услуг, перечисленных в данном полисе). Программа (покрытие) МС представляет собой конкретный механизм реализации страхового покрытия и содержит перечень услуг, включая регистрацию, премиальные платежи, покрытое обслуживание, и другие дополнения к страховому медицинскому полису. Санкционированным обслуживанием называется медицинское обслуживание, которое покрывается данным страховым медицинским полисом и санкционируется (разрешается) участковым (семейным) врачом или его представителем или другим представителем компании. Санкционированное обслуживание иначе называется покрытым обслуживанием. Несанкционированным называется лечение (услуги), которое не входит в данную страховую программу или не санкционировано курирующим ее врачом первичного приема. Медицинские услуги - это манипуляции и действия, выполняемые медицинским персоналом с целью профилактики, диагностики и лечения (или улучшения состояния) пациента. Они в свою очередь могут быть разделены на врачебные, фельдшерские и сестринские услуги, услуги младшего медицинского персонала, фармацевтические услуги. Вспомогательные средства и услуги - это объекты и услуги, не обязательные для оказания медицинской помощи, но продаваемые МСО. Бытовые (сервисные, гостиничные) услуги - это услуги, получаемые пациентом в процессе лечения и не направленные непосредственно на лечение заболевания. Они включают питание (хотя во многих случаях питание относится к медицинским услугам), условия проживания, информационные и развлекательные услуги, услуги повышенной комфортности. Опекунское обслуживание - это обслуживание, которое осуществляется человеком без профессионального сертификата по охране здоровья для удовлетворения различных нужд пациента (принятие ванны, прогулка, одевание, кормление) (24). Медицинская страховая компания, как правило, является бесприбыльной корпорацией страховщиков, имеющей лицензию от правительства. Она организует оказание медицинской помощи и ее оплату. Обычно МСК осуществляет свою деятельность в пределах территории обслуживания - зоны ее деятельности (в США территории обслуживания ограничены территорией штатов). Как правило, МС оформляется на основании заявления - формы, которую необходимо заполнить страхующемуся для того, чтобы стать клиентом МСК. В договоре медицинского страхования может быть предусмотрен период отсрочки - 30-дневный (или другой) период после оговоренной договором даты внесения страховой платы. Если к концу этого периода плата не внесена, то медицинская страховка прекращается. В большинстве систем МС используется доплата (один из видов франшизы) - дополнительная плата, которая может быть уплачена застрахованным или страхователем при получении медицинского обслуживания, включенного в данную программу (84). При организации МС взаимодействуют несколько участников. Одним из них является независимая группа практикующих врачей - группа врачей разных специальностей, работающих в том или ином административном районе и осуществляющих первичное медицинское обслуживание застрахованных. С ней МСК заключает договор об обслуживании. На основе этого договора и договоров страхования эта группа обеспечивает медицинское обслуживание застрахованных клиентов компании. Во многом аналогичны предыдущему такие понятия, как "ассоциация врачей независимой практики" (объединение врачей, заключивших коллективный контра кт со страховой компанией или с предпринимателями, создавшими системы медицинского самострахования; оплата врачей осуществляется самой ассоциацией, берущей на себя роль посредника между страховщиками и предоставителями услуг) и "ассоциация страховых врачей" (объединение врачей, заключивших контракт со страховыми компаниями ни медицинское обслуживание застрахованных) (24). Участвующий врач - это врач, с которым МСК заключила договор об оказании медицинских услуг застрахованным клиентам компании. Лечащий врач - это врач, который по разрешению врача первичного приема или компании является ответственным за лечение застрахованного в стационаре или в амбулаторном хирургическом центре. Специалист-консультант - это врач, к которому участковый (семейный) участвующий врач направляет застрахованного за консультацией. Участвующий "обеспечиватель" (участвующее, базовое ЛПУ здравоохранения) - это медицинская организация, с которой страховая компания заключила договор об оказании медицинских услуг застрахованным клиентам МСК. В условиях МС несколько иное значение имеют и некоторые общепринятые медицинские термины. Так, под неотложной медицинской помощью - понимается медицинская помощь, необходимая по условиям, которые если их не диагностировать и не лечить немедленно, могут принести к физическому повреждению организма или к потере жизни: крупные травмы, например перелом ноги или большая рана, продолжающееся кровотечение, которое не останавливается даже в случае применения давящей повязки, шок или остановка дыхания, симптомы сердечной астмы, боль в груди, неприятное давление или тяжесть в центре груди, сопровождающиеся потоотделением и тошнотой. Для оказания помощи в таких случаях, как правило, не требуется разрешения семейного врача. Медицинское обслуживание при несанкционированной семейным врачом неотложной помощи он проверяет ретроспективно, путем анализа обстоятельств, например доклада лечащего врача, подтверждающего неотложность медицинской помощи. Амбулаторная (поликлиническая) хирургия - это хирургия, выполняющаяся в операционной комнате в госпитале или в хирургическом центре (без нахождения в больнице) в течение ночи. Процедуры, выполняющиеся в кабинете врача первичного приема, не относятся к поликлинической хирургии. Рецепт - это предписание фармацевту, сделанное врачом, об изготовлении и предоставлении (продаже) лекарства. Дом сестринского ухода - это учреждение для оказания долговременной помощи. В его штате обычно не бывает высокооплачиваемых профессионалов, например врачей (24, 84).
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
