" 9. Программы обязательного медицинского страхования. Глава XIV. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ГЕРМАНИИ. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. - Знай страхование! | 9. Программы обязательного медицинского страхования | Учебник по медицинскому страхованию скачать бесплатно полный текст - ДМС (добровольное медицинское страхование), ОМС (обязательное медицинское страхование), медицинское страхование за рубежом,страхование,страховка,страховая компания,страховых компаний,страховщик,9. Программы обязательного медицинского страхования. Глава XIV. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ГЕРМАНИИ. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А.,Знай страхование!,Знай страхование!
Znay.ru Знай страхование! Об авторе
Знай.ру Контакты
 Главная  -
 Новости сайта  -
 Страхование это...  -
 Каско  -
 ОСАГО  -
 Зеленая карта  -
 Страхование ОПО  -
 Страх-е перевозчиков  -
 Страхование жилья  -
 Страхование жизни  -
 Управление риском  -
 Правовая база  -
 Библиотека  -
 Учебники  -
 Словарь  -
 Статьи  -
 Юмор  -
 Технологии продаж  -
 Вопросы-Ответы (FAQ)  -
 Автопутешествия  -

Поиск на сайте:

> Учебники > Медицинское страхование
..<- Страховое дело
..<- Страхование: Принципы и практика

 

9. Программы обязательного медицинского страхования

30.03.16 Версия страницы для печати

(Глава XIV. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ГЕРМАНИИ)


Амбулаторная помощь. В ФРГ, где страховая медицина монополизирована полугосударственной медицинской страховой компанией АОК, постоянно идет процесс сужения списка базовой программы обязательного страхования, за большинство услуг уже введена доплата (хотя часто чисто символическая). Внедряется все больше частных медицинских услуг. Эффективность работы этой компании базируется на высокой дисциплине немцев и уважении их к закону, на постоянной угрозе увольнения при любом нарушении, на высочайшем уровне экономического развития страны и эффективно работающей экономике. Однако расходы на лечение больного не должны более чем на 75% превышать сумму, которую он вместе с работодателем вносит за год (22, 84).

Клиенты страхового фонда имеют право получать всю необходимую первичную помощь (профилактику, диагностику, лечение и уход) от врача общей практики, врачей-специалистов и зубного врача. Эта помощь оказывается бесплатно и не требует никаких подтверждений о сроках страхования. Другими словами, страхуется посещение поликлиники, оплата лекарств, питание и размещение больного в стационаре, суточные во время болезни и т.д.

Иждивенец (супруг и дети, нуждающиеся в поддержке) получает бесплатное лечение у врачей общей практики, амбулаторное лечение у специалистов и зубного врача. Лекарственная помощь, малые средства помощи и больничная помощь оказываются им так же, как и самому застрахованному.

Для того чтобы получить такую помощь, клиент должен иметь на руках выданную больничной кассой карточку, которую он предъявляет каждый раз при обращении за бесплатной помощью. Такие карточки выдаются администрацией предприятия или страховыми компаниями. Если возникают недоразумения (по поводу прикрепления к врачу, получения помощи в командировках и т.п.), организация, выдавшая карточку, обязана их уладить. Каждое посещение отмечается в карточке. Замена карточек возможна не чаще одного раза в квартал. Карточки именные и не подлежат передаче другому лицу (23,25, 84, 98).

В неотложных случаях карточку предъявлять не обязательно. Достаточно сообщить врачу, к какой больничной кассе или страховому фонду клиент относится. В этих случаях счет выписывается на указанный фонд. Если фонд в течение 10 дней не подтверждает готовности оплатить врачу за услугу, тот превращает счет в частный иск по расценкам, принятым частной практикой. Споры решают судебные инстанции.

За специализированной и зубоврачебной помощью клиенты обращаются только к врачам, аккредитованным администрацией фонда страхования здоровья. Список таких аккредитованных врачей ежеквартально уточняется и представляется клиентам по их требованию. В неотложных случаях первая помощь может быть оказана неаккредитованным врачом, при этом на счете указывается "неотложная помощь". Но в дальнейшем клиент должен лечиться только у "своих" врачей. Клиент имеет право менять прикрепление к врачу ежегодно, а при уважительной причине раз в квартал. При показаниях к получению помощи в другом городе к счету могут быть приложены дорожные документы (билеты) для получения компенсации.

Заболевший, способный передвигаться, посещает врача амбулатории в часы приема, больной с повышенной температурой вызывает врача на дом. Обычные визиты заказываются по утрам (до 9 час.), неотложные - в любое время. Необоснованные вызовы страховкой не оплачиваются.

Перед посещением врача пациент подтверждает свое членство в той или иной больничной кассе. После приема счет за услуги выписывается на основе тех или иных применимых для данного клиента коэффициентов. После этого врач рассчитывается с больничным объединением, которое в свою очередь производит общий расчет с больничной кассой. Последняя переводит общую сумму врачебному объединению, которое и распределяет ее среди врачей.

В период получения страховки по временной нетрудоспособности пациент без разрешения фонда не может покидать территории, обслуживаемой данным отделением фонда. Он должен находиться все время там, где предписано врачом, и отлучаться (на процедуры или по частным делам) только в установленные фондом часы. Нарушение предписанного режима влечет штрафные санкции вплоть до полного лишения страхового возмещения.

Интересно, что в период стационарного лечения страховое возмещение утраченного заработка не производится. Вместо этого выплачиваются суммы на поддержание домашнего хозяйства (25% от размера страховой выплаты по нетрудоспособности). Если заболевший является единственным кормильцем иждивенца, то ему выплачивается 66% от пособия по нетрудоспособности. При выдаче больничных листов первые 6 недель болезни работодатель оплачивает сам, затем платит страховая компания. Однако, если больной хроник, система страхования здоровья не будет оказывать ему поддержки.

Работающие женщины имеют право получать медицинскую помощь и пособие в связи с беременностью, родами и уходом за детьми. Лечение, наблюдение и акушерская помощь в течение беременности и в ранний послеродовой период полностью бесплатны. После врачебного установления факта беременности женщина получает сертификат, по которому ей бесплатно оказывают все виды необходимой медицинской помощи. Оплачиваемый отпуск по беременности составляет 6 недель до родов и 8 недель после родов. Кроме того, женщине выдаются деньги на воспитание ребенка (до 18 месячного возраста). Если беременность завершилась благополучными родами, то страховой фонд продолжает покрывать все расходы еще 10 дней. Кроме того, фонд на каждого родившегося ребенка выплачивает разовое вспомоществование.

Клиент свободен при выборе поставщиков услуг, но все вопросы решаются проще, когда он пользуется услугами специалистов из перечней, рекомендованных страховой компанией.

Травмы, повреждения и болезни, связанные с работой (или полученные при следовании на работу и домой), подлежат рассмотрению врачом по несчастным случаям на производстве, чей адрес и телефон должны быть известны всем работающим и руководителям производства. Этот врач вправе лечить в таких случаях сам или назначать для этого специалистов. Наниматели информируются о решениях врача (84,98).

По закону 1989 г. не компенсируются расходы, вызванные легким заболеванием. Пребывание в стационаре свыше 78 недель за 3 года пациент оплачивает сам (58). В то же время предоставляется бесплатная помощь по ведению домашнего хозяйства (в том числе фермерского) во время болезни застрахованного или пребывания его в санатории.

Контроль качества лечения. В ФРГ специальная страховая касса выявляет тех амбулаторных врачей, которые превышали среднюю стоимость счета или допускали фальсификации. Тщательно разработана документация учета. Каждый клиент снабжен специальной карточкой, на которой врач обязан отмечать все процедуры за квартал. Копия карточки высылается в кассу, где они группируются и обрабатываются с помощью ЭВМ. Отметим, что именно в результате группировки карточек по диагнозам родился метод статистических профилей, схем лечения, который по сути аналогичен системе диагностически-родственных групп (клинико-статистических групп в России), получившей особенно широкое распространение в США. Врач-контролер МСО имеет право знакомиться с отчетом больницы, требуя обоснования сроков лечения, и может влиять на оплату случаев с неопределенной длительностью (84).

Страхование лекарственной помощи основывается на следующих принципиальных моментах: 1) приобретение бесплатно 30% выписанных лекарственных средств (без доплаты пациента); 2) наличие так называемых негативных листов, которые не разрешают выписывать определенные лекарственные средства при некоторых заболеваниях (например, при простуде, запоре, морской болезни); 3) доплаты за лекарственные средства составляют 15% от их стоимости, но не более 10 марок. Дети до 18 лет от доплаты освобождены. Доплата не должна превышать 2% от годового дохода на члена семьи (при высоком доходе - 4%),

Врач, аккредитованный больничной кассой, выписывает прикрепленным пациентам все необходимые лекарства, указывая страховое агентство, которое оплатит их в аптеке. Рецепты не требуют визы страхового фонда и удовлетворяются любой аптекой. Пациент, получивший рецепт, платит врачу 2,5 марки за выписку рецепта и оплачивает аптекарю 15% стоимости приобретаемых лекарств. Лекарства и медикаменты, выписываемые на льготных рецептурных бланках, приобретаются бесплатно. Суммы за лекарства, не оплаченные клиентами, возмещаются аптекарю страховыми организациями. За обслуживание в ночное время аптеки добавляют "ночной налог" на каждый рецепт (несколько марок) (22,98).

Стационарная помощь. Страховыми фондами одобряется получение больничной помощи клиентами на уровне больниц третьего класса. При этом оплачиваются, как уже говорилось, только 78 недель нахождения в стационаре по одной болезни за 3 года; при заболевании первые 6 недель расходы оплачивает работодатель, а потом больничная касса.

Страховой фонд оплачивает стоимость транспортировки больного в госпиталь и домой, если ее необходимость подтверждена ответственным врачом. При плановой госпитализации необходимо заблаговременно получить на это разрешение фонда. В определенных ситуациях (по заключению врача общей практики, или врача-специалиста, или администрации страхового фонда) госпитализация больного может стать обязательной для пациента. В случае отказа больного от госпитализации или самовольного ухода из больницы он лишается всех форм возмещений за период своих неправомерных действий. Если выписанный из больницы пациент остается временно нетрудоспособным, он обязан поставить об этом в известность своего врача общей практики и продолжать у него лечение (98).

Стимулы и санкции для клиентов. Если клиент в течение года не обращается ни к амбулаторному врачу, ни в больницу, ни в другие медицинские учреждения (кроме вызовов на прививки, освидетельствования и проч.), то он получает премию до 30 марок в календарный год. Кроме того, важная роль отводится профилактике заболеваний, которая также имеет свои финансовые рычаги. Так, протезирование зубов обходится дороже, если гражданин не проходил профилактического осмотра и лечения.

В случаях, когда застрахованный не соблюдает правил и условий страхования или указаний своего лечащего врача и официального врача страхового фонда, фонд может за каждое нарушение назначить денежный штраф, размеры которого не должны превышать величины трехдневного заработка.

Для защиты прав клиентов при фонде создается отделение жалоб, в которое могут обращаться оштрафованные клиенты со своими разъяснениями. Кроме того, они могут разбирать свои претензии в суде.





"Медицинское страхование"
© А.А. Миронов, А.М. Таранов, А.А. Чейда, 1994
© Российская академия наук, 1994.




< Предыдущая страница | Оглавление | Следующая страница >










Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"


Поиск страховой информации



А.Б.Знаменский,
© Copyright' 2003-2014
   
Рейтинг@Mail.ru