|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава XI. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ)В этой стране впервые страхование здоровья было осуществлено в средневековых цехах, которые обеспечивали своим членам финансовую поддержку в случае болезни. К концу XVIII в. цехи были распущены, а образовавшиеся пустоты заполнены благотворительными организациями церкви, нанимателями и (в случае медицинских затрат) врачами, которые для достижения уровня финансовой безопасности для себя начали проводить лечение с последующей компенсацией своих расходов на основе создания так называемых врачебных фондов, питаемых взносами клиентов (98). Структура здравоохранения. Основой здравоохранения является система социального страхования в совокупности с традиционной для стран Северной Европы системой семейного врача. Система обязательного социального страхования работающих, имеющих доход ниже определенного уровня, охватывает в настоящее время 3/4 населения и делает медицинскую помощь общедоступной. Частнопрактикующие врачи общей практики, а их большинство, работают в содружестве с частнопрактикующими специалистами и зубными врачами. После заключения врача общей практики о необходимости того или иного вида лечения больного автоматически вступает в действие определенная система медицинского страхования. Медицинская помощь в рамках системы социального страхования оказывается на дому (в случае необходимости), в кабинете врача, в медицинском учреждении частного или благотворительного характера. Например, органы социального страхования оплачивают роды только в том случае, если имеется выданное врачом направление. Сам же врач заинтересован в том, чтобы роды проходили в домашних условиях. Поэтому в родильных домах рожают только 12% женщин. Чрезмерная нагрузка врачей предотвращается тем, что каждый пациент сверх установленного размера практики врача обслуживается по более низким тарифам (58). Медицинское страхование. Административная структура службы здоровья разделена на три сектора: планирования, рейтинга и финансов. Соответствующие законодательные акты также разделены на три категории: Закон об организациях службы здоровья (WWG) - планирующий закон; Закон о рейтинге в секторе здравоохранения (WTG) - ранжирующий закон; Закон о фондах страхования здоровья и Общий закон по исключительным медицинским затратам (ZFW/AWBZ) - финансирующие законы. Система МС подразделяется на следующие типы. Государственное МС согласно AWBZ обязательно для всех голландских граждан. Этот тип МС обеспечивает покрытие лечения главным образом затяжных и дорогостоящих заболеваний (например, уход в частных больницах). Страховые возмещения производятся в натуральной форме (in kind), без прямых денежных выплат. Этот тип страхования обеспечивается как государственными, так и частными секторами (включая организации, проводящие социальное страхование здоровья). Взносы подсчитываются как процент дохода до определенной максимальной суммы. Взносы платятся как нанимателями, так и самими работниками. Государственное страхование здоровья согласно ZFW также обязательно и охватывает служащих и лиц, имеющих доходы ниже определенного уровня. Взносы состоят из части, рассчитываемой исходя из дохода, но с использованием установленного максимума, и номинальной суммы (с 1 января 1989 г.). Страхуемые имеют право получать выплаты в натуральной форме. Это страхование обеспечивается через 40 фондов страхования здоровья, работающих в качестве государственных организаций страхования. Государственно-общественный сектор страхования здоровья включает определенные группы занятых в общественных службах (провинциальный и местный персонал управления), которые подлежат обязательному членству в социальных программах страхования здоровья. Виды выплат более или менее соответствуют тем, которые предлагаются фондом страхования здоровья. Уровень взносов зависит от дохода, подлежащего лимитированию по максимуму. Частное МС может быть выбрано лицом, которое не входит в выше перечисленные группы и не охвачено указанными типами государственного страхования. Оно основано на Законе о доступе к страхованию здоровья (WTZ), который вступил в силу в 1986 г. По WTZ применяются стандартные виды выплат, хотя сфера выплат варьируется. Финансирование здравоохранения. Расходы на здравоохранение составляют более 8,5% от национального дохода. В финансировании здравоохранения значительную роль играют благотворительные фонды и миссионеры. 77% денег поступает от застрахованных, 23% - из национальных, провинциальных и местных фондов. Взнос каждого застрахованного клиента возрастает ежегодно (по мере его старения). Однако после 50 лет страховой взнос не меняется. Частные МСО не вправе отказывать в страховании лицам старше 65 лет. Одновременно для пожилых создана специальная государственная программа страхования здоровья. Доля застрахованных составляет более 50 %, работодатели вносят более 40 %, государство субсидирует более 6 % расходов по МС. Сбор страховых платежей производится по производственному принципу в каждом из 25 секторов экономики специальными ассоциациями, включающими представителей предпринимателей и работающих. Собрав социальные налоги, каждая ассоциация направляет их в центральные фонды различных социальных программ. Управляет фондами и программами страхования здоровья Ассоциация страховых компаний. В ее задачу входит распределение средств между первичными страховыми организациями (25, 72, 84). Субсидии предоставляются страховым компаниям для покрытия разницы между платежами за счет взносов и реальными ценами на медицинские услуги для бедных и безработных. Ценообразование строится на основе соглашения между страховщиком и ЛПУ, что ведет к борьбе медиков за средства страховщиков (72). Медицинские страховые организации. Деятельность территориальных страховых организаций регулируется центральным советом страховых фондов, состоящим из представителей работодателей, профсоюзов, ассоциаций пациентов, больничных и врачебных ассоциаций, органов управления. Этот орган не является правительственным, но наделен рядом полномочий: следит за тем, чтобы страховые организации не отказывали населению в страховании; контролирует расходование средств; определяет требования к представлению информации о составе застрахованных, объеме расходов, числе и структуре пролеченных по страховым программам больных и т.д. Эта информация необходима для определения норматива централизованного финансирования страховых организаций, расчетов ставок страховых взносов и тарифов. Страховые кассы одновременно выполняют и операции по добровольному страхованию (92,93). Частное медицинское страхование. Частное МС в основном специализируется на обеспечении покрытия финансовых последствий болезни. Имеется четкое разделение между страхованием стоимости амбулаторного и стационарного лечения и страхованием от потери дохода вследствие болезни или несчастного случая. Частное МС по механизму компенсации отличается и от страхования жизни, поскольку затраты, понесенные владельцем полиса, возмещаются страхователем. МСО финансируют страхование здоровья несколькими путями. Чаще всего они используют так называемую систему "плати-как-идет", по которой величина премии устанавливается на различном уровне каждый год в соответствии с ценами на покрываемые медицинские услуги, применимыми ко всем пользователям. Отдел страхования в центре обеспечивает субсидии на случай увеличения среднего возраста страхуемых в виде технических резервов. Реже используется так называемый фондовый метод, когда каждый страхуемый накапливает свой собственный фонд в течение срока контракта, платя непропорционально высокие премии в начале действия полиса и более низкие - на поздних стадиях. Более высокие премии, выплачиваемые молодыми страхуемыми, используются для образования резерва, который покрывает расходы, затрачиваемые в более пожилом возрасте (72). Страховщики и покрытия. Частное МС в Нидерландах проводится страховыми компаниями, не занимающимися страхованием жизни. Они разделяются на специализированных страховщиков, производящих только страхование здоровья, и смешанные компании, которые в дополнение к страхованию здоровья занимаются и другими видами страхования. По формам собственности преобладают страховщики, действующие на основе принципов взаимопомощи. Часть компаний работает на коммерческой базе, часть (в особенности связанные с фондами страхования здоровья) функционирует на бесприбыльной основе. По закону страховые компании, занимающиеся частным МС, подконтрольны отделу по страхованию правительства. Одна из важнейших задач его - контроль за платежеспособностью страховых компаний (72,93). Обычно страховые компании свободны в установлении условий страхования и уровня премий. Только программа WTZ. работает на основе стандартных взносов, по которым уровень премий государственного страхования определяется принадлежностью к той или иной группе населения. В основном перечень страховых покрытий аналогичен перечню, обеспечиваемому государственным страхованием здоровья. Как правило, частное МС используется для того, чтобы иметь возможность лечиться в частной больнице, и обеспечивает дополнительные выплаты при заболевании (98,103). Для контроля качества лечения создана национальная база данных по статистическим профилям, заведен полный мониторинг динамики здоровья населения всей страны, учет всех затрат тотально компьютеризирован (84, 96). Оказание долговременной медицинской помощи обеспечивает программа AWBZ. Ее деятельность привела к тому, что ежегодно в домах сестринского ухода получают лечение около 6% всех голландцев старше 65 лет. Тем самым разработана и апробирована очень популярная в Европе модель организации долговременной помощи на дому. Отшлифован особый тип социального работника - специалиста по оказанию долговременной помощи. Под эгидой программы создана сеть учреждений для ухода за инвалидами. Подобные учреждения функционируют на бесприбыльной основе. Для их пациентов услуги бесплатны (72). Реформа медицинского страхования. В 1986 г. правительство создало комитет (Dekker Committee) для выработки предложений по реформированию голландской системы здравоохранения с особенным упором на сдерживание цен на медицинские услуги под контролем. Годом позже этот комитет опубликовал доклад, в котором рекомендован широкий набор мер по реформе здравоохранения (72, 83, 92). Сейчас "План Деккера" по реформированию медицинского страхования внедряется. Суть его в том, чтобы заменить действующие фрагментарные страховые программы универсальной системой ОМС. В роли страховщиков будет выступать множество коммерческих и некоммерческих страховых компаний. Планируется предоставить каждому гражданину право свободно прикрепляться как к действующим структурам, так и к коммерческим страховым компаниям. Чтобы исключить отбор застрахованных, предполагается до предела формализовать схему формирования и распределения страховых фондов. Сначала все страховые взносы поступают в централизованный фонд (совет фондов МС – Council of Health Insurance Funds), а затем распределяются между страховщиками в зависимости от числа и структуры застрахованных по законодательно утвержденной формуле, учитывающей факторы риска. Тем самым делается попытка создать конкурентную среду, не нарушив принцип общественной солидарности: страховые средства централизуются и перераспределяются в пользу наиболее уязвимых категорий населения. Идея централизации, с одной стороны, обеспечит общественную солидарность (все делают взносы по единой ставке безотносительно к фактору риска), с другой -направит конкуренцию страховщиков в нужное русло: не на отбор клиентов, а на поиск эффективных форм взаимодействия с медицинскими учреждениями. При этом страховщики не заинтересованы в отборе контингента застрахованных, поскольку различия в вероятном уровне расходов па медицинскую помощь отражены в нормативе средств, поступающих в расчете на каждую категорию застрахованных (72, 92, 98). В процессе сбора средств актуарный принцип расчета рисков отвергается, но при распределении средств из центрального фонда учитываются факторы риска. Норматив дифференцируется для каждой группы застрахованных. Иными словами, актуарный принцип используется на стадии распределения, а не формирования фондов (98). Многие функции управления и планирования ресурсов переходят к страховым организациям. Минздрав обеспечивает: качество медицинской помощи, поддержку менее развитых районов, сглаживание различий в уровне доступности лечения для разных групп населения, предоставление страховщикам всей необходимой информации. Важная функция государства - создание дополнительных условий, исключающих или ограничивающих отбор страховщиками клиентов. Правительство должно быть ответственно за определение содержания списка гарантированных выплат и за размер взносов или премий, фиксированных как процент от дохода пациента. Система страхования здоровья должна основываться на принципе обеспечения одинаковых выплат и премий для каждого гражданина независимо от того, государственная или частная страховая программа используется. Программа страховых покрытий будет покрывать около 85% затрат секторов здравоохранения и социального обеспечения. Не будет различий между медицинскими и социальными страховыми выплатами. Предлагается ввести единую для всех категорий населения ставку страхового взноса, рассчитанную как процент от фонда дохода и не отражающую индивидуальные риски. Собранные на этой основе средства концентрируются в центральном страховом фонде и затем возвращаются страховщику, которого выбрал индивидуум или представляющий его интересы страхователь. Платеж страховщику осуществляется на основе взвешенного норматива на одного застрахованного, отражающего факторы риска: возраст, пол, состояние здоровья, прежний объем потребления медицинской помощи и т.д. Каждой группе риска соответствует определенный размер отчислений из центрального фонда. Страховая компания, взявшись за страхование определенного контингента населения, должна знать, что независимо от состава застрахованных она получит отчисления, отражающие возможный объем расходов. Страховые премии должны состоять из двух частей: первая - определяется исходя из дохода пациента, вторая - в виде номинальной суммы. Все голландские граждане обязаны иметь медицинскую страховку, страховщики не могут отказывать своим клиентам. Можно выбрать программу частного МС для покрытия выплат, которых нет в списке гарантированных выплат (примерно 15%), посредством дополнительного страхования. Принятие такого страхования также должно быть обязательным. Номинальный взнос, или премия, должны уплачиваться и за него. Та часть страховой премии, которая фиксирована как процент от дохода, собирается специальным налоговым учреждением и передается в центральный фонд. Определенная часть премии выплачивается страхователем непосредственно страховщику. Размер ее зависит от мнения страховщика в отношении платежеспособности клиента. Возмещения затрат на медицинские услуги, включенные в обязательную программу, финансируются в основном без участия централизованного фонда, который распределяет суммы страховщикам на основе возмещаемого риска. Центральный фонд также финансирует затраты на профилактику заболеваний, исследовательские и поисковые проекты. В дополнение к страховому взносу, идущему в центральный фонд, каждый застрахованный платит твердую сумму непосредственно выбранному страховщику. Назначение этого платежа - стимулировать поиск наиболее эффективных страховых организаций. Если страховщик обеспечит экономию выделенных ему средств, то он может снизить размер личного участия застрахованного и тем самым привлечь дополнительных клиентов. При этом, чтобы исключить возможное перекладывание рисков на самих застрахованных, закон устанавливает, что сумма личного платежа должна быть одинаковой для всех клиентов страховщика. Тем самым размер прямых платежей застрахованных будет главным фактором, определяющим уровень конкурентоспособности страховщика. Для того чтобы помочь страховым компаниям, взявшимся за страхование сложных категорий населения, но не сумевшим вписаться в норматив страховых платежей из центрального фонда, создан фонд, из которого покрываются дополнительные, не учитываемые в нормативе издержки. По существу, это перестраховочный фонд, что обусловлено тем, что никакой норматив не способен отразить все индивидуальные риски. При индивидуальном страховании реально можно предсказать не более 15% годовой вариации расходов застрахованных (105). Любая формула платежей несовершенна, и чем она грубее, тем больше возможностей у страховщиков отбирать клиентов. В пределах одной группы застрахованных с равным размером платежа могут быть люди с совершенно разной вероятностью заболеваний. Страховщик, имеющий больше информации о контингентах населения, может легко выделить выгодных для себя клиентов и исключить невыгодных. Перестраховочный фонд позволяет снизить потребность в выделении таких групп. Страховщик, сумевший доказать заниженность норматива, получает дотацию. Как известно, если срок договора удлиняется, то предсказать расходы становится труднее и стимулы к отбору снижаются. Поэтому правительство настаивает на минимальном сроке договора в 2 года. Считается, что возможности страховых компаний оценивать риски при этом резко снизятся и они будут принимать к страхованию всех нуждающихся. Предлагается также отказаться от института страхового агента, работающего индивидуально с клиентом, поскольку он способен склонить невыгодных клиентов к отказу от услуг страховой компании. Весьма высокие требования устанавливаются к содержанию договора страхования. Обязательно включение в него определенных видов медицинских специальностей, вводятся жесткие требования в отношении размера доплат, физической доступности услуг. Предлагается также система потребительской оценки деятельности страховщиков. Ее главный элемент - сбор информации о мотивах смены страховой программы и страховщика. Застрахованным предоставляется возможность высказать свои претензии по поводу условий страхования, набора предлагаемых услуг, случаев отклонения от обязательств, отбора застрахованных, размера их личных доплат. Вся эта информация концентрируется в центральном страховом фонде и служит основанием для рассмотрения запросов страховщиков на дотации из резервного фонда. После 1 мая 1989 г. частная страховка, имеющаяся у лиц в возрасте 65 лет и выше, подлежит исправлению в соответствии с правилами ОМС. Страховщики не вправе отказаться от этого. Право получить исправленную страховку сейчас распространено на всех, кто, имея полис частного МС, достиг возраста 65 лет.
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
