|
|
|
|
|
|
Об авторе |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
Контакты |
||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
|
(Глава V. РАСЧЕТ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ И СТРАХОВЫЕ УСЛУГИ)Как уже отмечалось, во всех странах мира цены на медицинские услуги постоянно растут и этот рост, как правило, опережает инфляционные процессы. Среди причин этого: 1) повышение цен на товары и услуги во всех областях экономики, не исключая и производство материальнотехнических ресурсов для здравоохранения, а также инфляция; 2) старение населения, приводящее к росту уровня хронических заболеваний и к увеличению потребности в медико-социальных услугах; 3) расширяющееся применение новых, более дорогостоящих технологий (катетеризации сосудов, компьютерной томографии, ударной литотрипсии, ядерно-магнитного резонанса и др.); 4) более широкое и массовое использование традиционных методов обследования (ЭКГ, биохимические анализы и др.); 5) изменение структуры затрат на здравоохранение, состоящее в росте доли затрат на содержание больниц (до 42% в США, и до 62% в России); 6) увеличение расходов на научно-медицинские исследования (в США 11% от всех ассигнований на науку в целом, а в России только 2,6%) (84, 96). В качестве средства, сдерживающего рост цен на лечение, американские ученые, как уже отмечалось ранее, предложили при взаиморасчетах страховых компаний и медицинских учреждений использовать метод определения цены на медицинские продукты (в меньшей степени услуги) с помощью теории КСГ (в оригинале ДРГ). ДРГ - это группы стандартизированных технологий диагностики и лечения заболеваний в условиях больницы, сформированные по диагнозам в соответствии с МКБ. По существу, это классы заболеваний, близкие по стоимости лечения и его продолжительности. Они разрабатывались с целью сдерживания роста цен на основе сопоставления историй болезни свыше 7 млн. пациентов, выписанных из больниц США. Компьютеризированный вариант этой работы получил общемировое признание как универсальный метод стандартизации медицинских технологий. Упрощенные варианты ДРГ по отдельным медицинским специальностям именуются обычно клинико-статистическими группами (5). Основой для выделения ДРГ после анализа миллионов историй болезни с помощью ЭВМ был системно-органный классификатор (например, урология, глазные болезни и т.п.), включающий 26 категорий заболеваний. В настоящее время насчитывается 477 таких групп, охватывающих около 10 тыс. диагнозов и К) тыс. видов операций. Внутри каждой категории все случаи объединены по анатомическому принципу, по типу операции или другой процедуры, с учетом возраста, наличия сопутствующих болезней, исхода заболевания, а также сроков лечения и его стоимости. Интересно, что в США для расчета тарифов на оплату дробления камней почки понадобилось ввести дополнительную ДРГ (46, 84,96). Для каждой из групп на основании анализа больших объемов статистических данных рассчитаны доверительные границы, в которых в большинстве случаев колеблется стоимость лечения заболеваний данной группы. Предположим, например, что в 95% случаев стоимость лечения заболевания колеблется в пределах от 100 до 120 тыс. долл. Если данное заболевание входит в страховое покрытие, то в этих пределах МСО полностью оплачивает счета медицинских учреждений; если превышает рассчитанные пределы, то компания оплачивает лишь часть превышающей суммы либо не оплачивает перерасход вообще. При этом требования к качеству по-прежнему остаются высокими. По мнению И.И.Введенской (5), расчет тарифов на основе теории ДРГ дает наиболее точное выражение стоимости медицинских услуг. Из-за особенностей организации здравоохранения в России требуется формирование КСГ для каждого этапа лечения. Основные этапы этой работы: 1) выкопировка сведений о ходе лечебно-диагностического процесса из историй болезни на "карту учета затрат на одного больного"; 2) экспертная оценка хода лечебно-диагностического процесса; 3) машинная обработка клинико-статистической группы: а) изучение временных затрат медицинского персонала на лечение больных, б) создание ценников медицинских услуг, в) расчет административно-хозяйственных расходов на одного больного. Одновременно ДРГ включает стандарты: качества лечения, оснащенности ЛПУ оборудованием, лекарственного обеспечения. При разработке ДРГ для экспертизы обычно отбирают истории болезни с исходами "выздоровление" и "улучшение". Однако при исходах "ухудшение" или "смерть" затраты могут быть даже большими, чем при положительных результатах лечения. Возникает вопрос: как оплачивать страховой компании лечение больных с такими исходами? Для определения временных затрат используются приказы Министерства здравоохранения РФ N386, 642, 1440, в которых предусмотрены нормы времени для отпуска процедур. Но эти нормы далеко не всегда совпадают с реальными затратами времени (по данным хронометража и самохронометража). ДРГ (КСГ) должны быть дифференцированы в зависимости от оснащенности стационара, квалификации врачей. Выделены КСГ трех категорий. Категория "А"- КСГ для больных, проходящих лечение в мощных клинических отделениях, оснащенных современным оборудованием, с высококвалифицированными кадрами и наилучшими результатами лечения. КСГ категории "В" применимы для средних по мощности и оснащенности больниц. В отделениях, располагающих минимально допустимым набором лечебно-диагностических возможностей, обеспечивающих достижение необходимого уровня качества, используется КСГ категории "С". Подобное разделение на категории стимулирует улучшение качества, введение новых методик для перехода в более высокую категорию. Имея, с одной стороны, стандарт обслуживания больного и КСГ, а с другой - стоимость лечения, лечебные учреждения получают способ контроля за работой врачей, а также возможность адекватного планирования и финансирования в новых экономических условиях. Далеко не всем очевидно, что расчеты по ДРГ являются оптимальным вариантом (72, 84). Пока в мировой практике достаточно широко они используются в США и то лишь по одной программе "Медикер". В Великобритании используются только расчеты за пролеченного больного разной сложности по определенной специальности, т.е. упрощенные КСГ.
"Медицинское страхование"
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
|
|||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||
