" 3. Меры по обеспечению качества медицинской помощи. Глава IV СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ОЦЕНКА ЕГО КАЧЕСТВА. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А. - Знай страхование! | 3. Меры по обеспечению качества медицинской помощи | Учебник по медицинскому страхованию скачать бесплатно полный текст - ДМС (добровольное медицинское страхование), ОМС (обязательное медицинское страхование), медицинское страхование за рубежом,страхование,страховка,страховая компания,страховых компаний,страховщик,3. Меры по обеспечению качества медицинской помощи. Глава IV СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ОЦЕНКА ЕГО КАЧЕСТВА. "Медицинское страхование." Миронов А.А., Таранов А.М., Чейда А.А.,Знай страхование!,Знай страхование!
Znay.ru Знай страхование! Об авторе
Знай.ру Контакты
 Главная  -
 Новости сайта  -
 Страхование это...  -
 Каско  -
 ОСАГО  -
 Зеленая карта  -
 Страхование ОПО  -
 Страх-е перевозчиков  -
 Страхование жилья  -
 Страхование жизни  -
 Управление риском  -
 Правовая база  -
 Библиотека  -
 Учебники  -
 Словарь  -
 Статьи  -
 Юмор  -
 Технологии продаж  -
 Вопросы-Ответы (FAQ)  -
 Автопутешествия  -

Поиск на сайте:

> Учебники > Медицинское страхование
..<- Страховое дело
..<- Страхование: Принципы и практика

 

3. Меры по обеспечению качества медицинской помощи

30.03.16 Версия страницы для печати


(Глава IV. СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ И ОЦЕНКА ЕГО КАЧЕСТВА)


Прежде всего для большинства систем здравоохранения обязательно государственное обеспечение качества медицинского обслуживания. Для этого используются следующие подходы. 1. Государство, контролируя качество подготовки специалистов (диплом) (см. гл. VIII), не позволяет заниматься медицинским обслуживанием непрофессионалам и обеспечивает определенный качественный уровень оказания медицинской помощи.

Во многих государствах не признаются врачебные дипломы, полученные в других странах, а требуется их подтверждение (в США подтверждение требуется даже на уровне штатов) (50, 84).

2. Государственный контроль качества технологического обеспечения ЛПУ. Задачи по контролю качества медицинской помощи решаются с помощью механизмов лицензирования и аккредитации. Лицензирование -это правительственная контрольная деятельность, а аккредитация - профессиональная. Только длительный процесс их взаимодействия приводит к тому, что, как, например, в некоторых штатах США, аккредитация становится условием получения лицензии на право быть членом национальной системы здравоохранения, что служит гарантией предоставления населению качественной медицинской помощи (50, 72, 84).

3. Создание государственных медико-экономических стандартов качества медицинского обслуживания. При этом наиболее простой путь - это статистическая обработка реального обслуживания и соответствующих ресурсных затрат (после предварительной выбраковки случаев с неприемлемым качеством помощи). Дальнейший анализ позволяет сравнить структуру расходов на отдельные виды диагностики, лечения и ухода за больным по определенной ДРГ в конкретной больнице и по стандарту. В случае выявления структурных диспропорций в больницу может быть направлен эксперт, который на месте выясняет причины выявленных отклонений. Его внимание сосредоточивается на решении конкретных вопросов (например, почему в данной больнице больше, чем по стандарту, расходуется средств на рентгеновские исследования). В результате проведенного анализа эксперт выносит суждение о качестве диагностики и лечения. Такой анализ называется функционально-стоимостным (50, 78).

В МС одним из основополагающих подходов служит определение стоимости стандартных программ обслуживания и использование этой стоимости как основы для формирования цен на комплекс услуг, оказываемых пациентам. В этом случае речь идет о медико-экономических стандартах.

В России программы медицинского обслуживания для различных контингентов пациентов распространяются в форме приказов Министерства здравоохранения и других органов и в форме методических рекомендаций. Они решают следующие задачи:

1) уменьшить дублирование работы медицинских служб;

2) сократить продолжительность стационарного лечения;

3) повысить безопасность больных;

4) усилить защиту медицинских работников от несправедливых обвинений;

5) обеспечить механизм для оценки необходимых ресурсов (16, 25, 39).

В настоящее время разработаны российские федеральные медицинские стандарты, которые определяют гарантированный объем диагностических и лечебных процедур и требования к результатам лечения при соответствующих заболеваниях и ориентированы на материально-технические, кадровые и другие ресурсные возможности наиболее массовых медицинских учреждений - городских и центральных районных больниц и других учреждений аналогичного уровня. Федеральные стандарты предназначены для использования при лицензировании учреждений, т.е. являются критериями для разрешения деятельности медицинских учреждений в заявляемой области. Объем диагностических и лечебных процедур территориальных медико-экономических стандартов в основном не должен быть ниже, чем в федеральных стандартах.

Федеральные стандарты представляют собой упорядоченный список наименований 218 нозологических форм и их групп с кодовыми обозначениями в терминах МКБ последней (девятой) редакции с соответствующими перечнями диагностических и лечебных процедур, проведение которых должно быть гарантировано каждому больному, а также требований к результатам лечения при соответствующих заболеваниях. Федеральные стандарты не являются справочным материалом для лечения больных и не могут применяться для этой цели.

Они предназначены для использования при лицензировании учреждений здравоохранения, т.е. являются минимальными критериями, при обеспечении которых разрешается деятельность медицинских учреждений в заявляемой области. Устанавливая минимальный уровень оказания медицинской помощи, федеральные стандарты определяют нижний уровень безопасности, снижение которого может нанести существенный вред больному.

Перечень заболеваний составлен в соответствии с рекомендациями ВОЗ о необходимости достижения статистической сопоставимости медицинской информации между странами-членами этой организации, а также между территориальными учреждениями здравоохранения в каждой стране. Федеральные стандарты базируются на основном перечне для статистических разработок МКБ, частично адаптированном для здравоохранения Российской Федерации и сохраняющем при этом сопоставимость и преемственность с основным документом.

Перечни диагностических процедур ориентированы на постановку соответствующих диагнозов и контроль за состоянием функций организма в процессе лечения. Их проведение медицинское учреждение должно гарантировать наличием соответствующего медицинского оборудования, подготовленного персонала и расходных материалов. Диагностические процедуры, проведение которых регламентировано нормативными документами Минздрава Российской Федерации, в федеральные стандарты, как правило, не включались.

Перечни лечебных процедур содержат наименования типов лекарственных средств и других видов лечебного воздействия, возможность использования которых гарантируется наличием соответствующих лечебных препаратов, оборудования и подготовленного персонала и которые должны применяться в соответствии с индивидуальными показаниями.

Требования к результатам лечения представляют собой перечень обобщенных критериев, характеризующих позитивные итоги лечения больного. Федеральные стандарты ориентированы на материально-технические, кадровые и другие возможности наиболее массовых медицинских учреждений - городских, центральных районных больниц и других учреждений аналогичного уровня. Изменения и дополнения в федеральные стандарты (ведение стандартов) вносятся в централизованном порядке.

Федеральные стандарты служат информационной базой для децентрализированной разработки территориальных медико-экономических стандартов. Они должны определять не только гарантированный объем диагностических, лечебных процедур и требования к результатам лечения, но и средние затраты на их выполнение.

Территориальные медико-экономические стандарты должны отражать возможности финансирования здравоохранения (из фондов здравоохранения и фонда МС, формируемого на основе утвержденных страховых взносов), материально-технической базы и кадрового состава медицинских учреждений. Например, в Кемеровской области перечень гарантированных видов медицинской помощи увязывается с медико-экономическими стандартами, устанавливающими набор лечебно-диагностических процедур для каждой нозологической формы, требования к качеству оказания медицинской помощи и состоянию больного после лечения, а также со стоимостью медицинской помощи.

4. Текущий контроль качества медицинского обслуживания, контроль за процессом принятия решений в клинической практике осуществляется, если одна из сторон (врач, пациент, платежная организация) высказывает недовольство. Это может быть жалоба врача-посредника, сигнал о нарушении установленного в соглашениях порядка оказания помощи, выписки счетов и т.п. Возникшая ситуация либо расследуется дисциплинарным комитетом профессионального объединения (например, финансовой комиссией, комитетом по этике медицинской ассоциации), либо передается на аудиторскую проверку.

На практике контроль осуществляют обычно МСК. Алгоритм статистической обработки реального обслуживания и соответствующих ресурсных затрат (после предварительной выбраковки случаев с неприемлемым качеством помощи) можно использовать при анализе качества медицинской помощи, оказываемой той или иной больницей. Для этого сначала из всей массы счетов, поступающих из больницы, выбирают отклоняющиеся счета, т.е. которые выходят за рамки определенных в стандарте диагностически-родственных групп величины стоимости лечения и сроков пребывания в больнице. Затем устанавливается доля отклоняющихся счетов в общем количестве счетов, полученных из больницы. В случае, если эта доля превышает допустимую величину, может быть сделано предположение, что в данной больнице допускается отклонение от принятых технологий лечения больных. На практике же, как подчеркивалось выше, усилия страховых компаний за рубежом в области контроля также обычно ограничиваются сферой их экономических интересов и не распространяются на другие аспекты качества помощи, которые волнуют потребителей в первую очередь (доступность, результативность и т.п.).

Страховые компании на практике могут провести лишь тщательную экспертизу счетов, да и то не всегда. При возникновении подозрений на неадекватность услуг, а в особенности на недобросовестность персонала или завышение объемов оказанной помощи возникает повод к проверке. Юридически право на такой контроль должно быть оговорено в соглашениях между страховыми компаниями и медицинскими ассоциациями или непосредственно с ЛПУ. При контроле оплат основное внимание уделяется особо дорогим процедурам ("перегруженные" рецепты, "высокотехнологичные" диагностические тесты и т.п.). Выявить врачей, переусердствовавших в назначении анализов, помогают специально созданные компьютерные программы, которые, однако, не всесильны (78, 81, 82).

Во многих странах начали создавать службы экзитологов, отслеживающие исходы, которые определяют критерии излеченности (экзитологця - это наука об исходах болезней, or exit - исход). Оценка исхода включает оценку работы врача и соблюдения стандарта. Экспертная оценка может содержать оценку: полноты обследования (в процентах от 0 до 100 или по пятибалльной шкале); качества обследования (в баллах по пятибалльной шкале) и качества диагностики (в баллах); оценку качества лечения (в баллах). Отметим, что эти параметры могут использоваться для вычисления КТУ (см. гл.VIII). Все эти показатели могут перемножаться (или суммироваться), что позволяет вычислить уровень качества медицинской помощи, оказанной данному больному. Уровень качества работы врача может определяться как среднее арифметическое уровней качества лечения пролеченных им больных. Этот уровень обычно оценивается комиссией экспертов страховой компании и служит основанием для корректировки выплат за лечение или для подачи регрессных исков (78, 81,82,84).





"Медицинское страхование"
© А.А. Миронов, А.М. Таранов, А.А. Чейда, 1994
© Российская академия наук, 1994.




< Предыдущая страница | Оглавление | Следующая страница >










Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"


Поиск страховой информации



А.Б.Знаменский,
© Copyright' 2003-2014
   
Рейтинг@Mail.ru