Медицинское учреждение представляет страховой компании после завершения лечения счет, который содержит имена пролеченных больных, диагнозы и даты лечения. На основании этих данных страховщик удостоверяется в своей обязанности исполнения страховых услуг.
Пример счета за лечение, представляемого страховщику:
Кроме того, лечебное учреждение или врач, осуществляющий лечение, приводит спецификацию услуг, оказанных пациенту, в соответствии с существующими классификаторами гонораров. Таких классификаторов три:
• GOÄ (таблица гонораров врачей);
• GOZ (таблица гонораров зубных врачей);
• GebüH (таблица гонораров для врачей-гомеопатов). В таблице описано содержание медицинских услуг и даны их балльные оценки, выражающиеся определенным количеством пунктов. Один пункт имеет определенную цену.
Выдержка из таблицы гонораров для врачей
| Номер | Услуга | Число пунктов | Евро за один раз |
| l | Консультация, в том числе и по телефону | 80 | 9,12 |
| 2 | Выписка повторных рецептов и/или направлений и/или пересылка результатов анализов или медицинских рекомендаций - в том числе по телефону через медсестру и/или объективное обследование больного (кровяное давление, температура) без консультации врача. | 30 | 3,42 |
| Если услуга под номером 2 предоставляется врачом, то она должна рассчитываться отдельно |
| 3 | Подробная (превосходящая обычный объем) консультация врача - в том числе по телефону. | 150 | 17,1 |
| Услуга под номером 3 (длительностью не менее 10 минут) может рассчитываться только как одноразовая или в связи с обследованиями под номерами 5, 6, 7, 8 или 800. Повторное включение этой услуги в счет требует специального обоснования |
| 4 | Сбор анамнеза у родственников больного, рекомендации по уходу за больным. | 220 | 25,08 |
| Услуга под номером 4 может быть включена в счет только один раз. |
| Услугу под номером 4 нельзя включать в счет вместе с услугами под номерами 30, 34, 801, 806, 816, 817 и/или 835 |
| 5 | Объективное обследование. | 80 | 9,12 |
| Услугу номер 5 нельзя включать в счет вместе с услугами номер 6-8 |
| 6 | Полное обследование по крайней мере одной из следующих систем органов: органы зрения, носоглотка, полость рта, почки и мочеполовая система (у мужчин, включая мужские половые органы) или обследование сосудов - в случае необходимости включая оформление документации. | 100 | 11,40 |
| Полное обследование систем органов при услуге номер 6 включает в себя. |
| - органы зрения обследование передней и средней камеры обоих глаз, глазного дна, |
| - носоглотка обследование носа, носовых полостей, глотки, ушных раковин, наружных слуховых проходов и обеих барабанных перепонок, передняя и задняя риноскопия, |
| - стоматологическая система осмотр ротовой полости, пальпация языка и обеих челюстей, обследование состояния зубов, |
| - почки и мочевыводящие пути, пальпация живота и почек, осмотр внешних половых органов, пальцевое обследование прямой кишки, у мужчин дополнительно пальцевое обследование предстательной железы, проверка грыжевых ворот, осмотр и пальпация яичек и их придатков |
Величина вознаграждения за оказанные услуги рассчитывается путем умножения числа пунктов на стоимость одного пункта. Стоимость одного пункта, или базовая ставка, составляет 0,114 евро.
Исходя из затрат времени и сложности процесса лечения врач может использовать повышающий коэффициент к установленной ставке вознаграждения.
Правила оплаты гонораров врачам и зубным врачам предусматривают определенные максимальные границы вознаграждения, установленные через максимальные значения повышающих коэффициентов относительно базовой ставки:
- по консультативной помощи врачей и зубных врачей повышающий коэффициент устанавливается в интервале от 1 до 3,5;
- по инструментальным обследованиям с высокой долей материальных затрат повышающий коэффициент устанавливается в интервале от 1 до 2,5;
- по лабораторным исследованиям повышающий коэффициент устанавливается в интервале от 1 до 1,3.
Как правило, стоимость вознаграждения за консультативную помощь врача находится в интервале от 1 до 2,3 к базовой ставке; за инструментальные обследования - от 1 до 1,8; за лабораторные исследования - от 1 до 1,15. Если врач или зубной врач хочет превысить указанный стандарт и получить максимальный гонорар, то это допустимо только при представлении соответствующего письменного обоснования.
Кроме того, может иметь место специальная договоренность о величине гонорара, отклоняющейся от установленных стандартов. Это соглашение должно быть заключено до начала лечения в письменной форме и подписано обеими сторонами, т.е. врачом (зубным врачом) и пациентом. Врач (зубной врач) должен вручить пациенту копию соглашения, которое не должно содержать каких-либо дополнительных пояснений. Однако высший коэффициент оплаты (1,3) лабораторных услуг не может быть превышен даже в специальном соглашении.
Условия оплаты медицинских услуг
| Оплата за услуги | Пороговое значение коэффициента | Специальное соглашение о гонораре |
| Стандартные условия (без обоснования) | Повышенная ставка (с обоснованием) |
| Консультативная помощь врача | От 1 до 2,3 | До 3,5 | Нет ограничений |
| Инструментальные обследования | От 1 до 1,8 | До 2,5 | Нет ограничений |
| Лабораторные исследования | От 1 до 1,15 | До 1,3 | До 1,3 |
"Страховое дело", том 2 "Виды страхования"
© Германский союз страховщиков (GDV) 2004
< Предыдущая страница |
Оглавление |
Следующая страница >
Поиск информации о страховании на сайте "Знай страхование!"
Поиск страховой информации
|
